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Cáncer de próstata - urovirtual.net

Tratamiento del cáncer de próstata con crioterapia

Fecha de publicación:
14-09-2017

Autor:
Instituto Médico Tecnológico
Revision bibliografica

La crioablación prostática es una técnica que ha evolucionado ampliamente desde su introducción clínica a inicios de los años 90. Esta evolución ha sido posible gracias a avances técnicos que han permitido un mejor control del procedimiento y a una mejor comprensión de la criobiología celular.

Concepto

La crioablación prostática es un procedimiento mínimamente invasivo para el tratamiento del cáncer de próstata (CP). Consiste en la colocación percutánea de varias criosondas en la próstata. La punta de las criosondas se enfría rápidamente lo que resulta en la congelación del tejido prostático adyacente. Lo que destruye el tejido prostático, incluido el neoplásico, es el proceso de congelación-descongelación rápido. La colocación de las criosondas y el proceso de congelación son monitorizados simultáneamente por ecografía transrectal y por sensores de temperatura colocados estratégicamente.

El tejido prostático necrótico no es extirpado, es reabsorbido por el organismo y sustituido por fibrosis en las semanas siguientes al procedimiento.

CRIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO PRIMARIO DEL CANCER DE PROSTATA LOCALIZADO

La American Cancer Society [1] estima que se diagnostican 200.000 nuevos casos de CP en USA/año. Tras el cáncer cutáneo, el CP es el cáncer más frecuentemente diagnosticado en los hombres americanos y la segunda causa de muerte por cáncer -tras el de pulmón- en dicha población [2].

Desde que se utiliza el PSA como test de screening del CP muchos hombres son diagnosticados en fases iniciales de la enfermedad cuando la curación es posible [3].

A pesar de que el tratamiento óptimo del CP no está establecido los tratamientos más extendidos son la prostatectomía radical y la radioterapia, siendo la braquiterapia, crioterapia y HIFU menos usados.

La elección de un tratamiento determinado es resultado de la comparación beneficio-riesgo para el paciente. Ningún tratamiento es 100% efectivo ni puede garantizar la ausencia de complicaciones. El tratamiento se decide valorando: la agresividad del tumor, la edad del paciente y su expectancia de vida, la actividad física y sexual y la presencia de comorbilidades. El tratamiento elegido es un equilibrio entre la eficacia, la morbilidad y la alteración en la calidad de vida del paciente.


Eficacia


No hay estudios prospectivos comparando la efectividad de los tratamientos primarios del CP. Las comparaciones de eficacia que se discutirán están basadas en los resultados de estudios clínicos de calidad contrastada.

Para valorar la eficacia de la técnica se estudiarán la supervivencia libre de enfermedad bioquímica (SLEB) y la supervivencia libre de enfermedad, o porcentaje de biopsias prostáticas negativas, a lo largo del seguimiento (SLE).

Para valorar estos parámetros de eficacia se han dividido a los pacientes con CP en grupos de riesgo de enfermedad no organoconfinada. Los grupos de riesgo se han definido como sigue, de acuerdo con la mayoría de la literatura consultada:

BAJO RIESGO: estadios T1-T2a, Gleason <= 6 y PSA<10.

RIESGO MODERADO: uno de los siguientes: estadio > T2a, Gleason >6 o PSA >10.

RIESGO ALTO: dos o más de los siguientes: estadio >T2a, Gleason >6 o PSA>10.


Supervivencia libre de enfermedad bioquímica

Se han valorado los estudios de tratamientos primarios del CP publicados en los últimos 10 años que documentan una SLEB de al menos 5 años. Los resultados son los siguientes (ver Fig. 1,2 y 3).

Pacientes de bajo riesgo: todos los tratamientos (PR; RT, braquiterapia, RT 3D conformada y crioterapia) consiguen excelente control local y sistémico. (Figura 1). Dada la relativa igualdad en la eficacia de los tratamientos la elección de este se basará en criterios de morbilidad y calidad de vida.





Pacientes de riesgo moderado o alto: la eficacia de la criocirugía es superior a la RT y RT3D para enfermos de alto riesgo y que la RT para enfermos de riesgo intermedio. Es comparable a la PR y braquiterapia para grupos de riesgo intermedio y alto y a la RT3D para el grupo de riesgo intermedio.



Los resultados demuestran una eficacia de la crioterapia consistente y durable.

Autor / año Nº pac. Tto Seguimiento
medio (años)
Definición
de la SLEB
SLEB(%)
Bajo riesgo
SLEB(%)
Moderado
riesgo

SLEB(%)
Alto riesgo
Bahn [4] /
2002
590 Crio 5 ASTRO*
PSA<1
92
87
89
79
89
76
Donnelly [5]
/ 2002
76 Crio 5 PSA<1 N/A 89 76
Bahn [4]
/ 2002
590 Crio 7 ASTRO*
PSA<1
92
87
89
79
89
71


Supervivencia libre de enfermedad

En la tabla siguiente se comparan resultados de las diferentes técnicas.

Autor / año Nº pac. Tto Seguimiento
medio
PSA
pre
tto
(ng/ml)
Gleason
X/10
Estadio
T
% Bx +
Stock [6]
/ 1996
97 Braqui 18 m 75%<20 82%<7 T1-T2 26
Ragde [7]
/ 1997
126 Braqui 7 a 78.7%<10
media 5
2-6 T1-T2 5
(13%
indeter.)
Ragde [8]
/ 1998
152 Braqui 10 a Media 11 91%<8 98%< T3 15
Zelefsky
[9] / 1998
743 RT3D >30 m Media 15 81%<8 T1-T3 48
Dinges
[10] / 1998
82 RT 24 m Media 14 T2-T3 27
Crook [11]
/ 1998
102 RT 40 m T1-T3 20
(15%
indeter)
Babaian
[12] / 1995
31 RT 51 m 70%>10 T1-T3 71
Laverdiere
[13] / 1997
120 RT 24 m Media 11.2 24.3%>6 T1-T3 62
Ljung
[14] / 1995
55 RT 6.8 a 35%>6 T1-T3 67
Bahn
[4] / 2002
590 Crio 5.72 a 24.5>10 58.4%>6 T1-T4 13
Donnelly
[5] / 2002
76 Crio 5.1 a 38%>10 56%>6 T1-T3 15


Morbilidad

Las mejoras técnicas introducidas en el guiado de las criosondas y termosensores y en el control del proceso han llevado a una disminución muy importante de la morbilidad.

Autor / año Nº pac. Tto Fístula (%) Incontinencia
(%) (uso de al menos
1 pad/día)
Impotencia
(%)
Esfacelamiento
Uretral (%)
RTUP (%)
Bahn
[4] / 2002
590 Crio 0.4 4.3 94.9 N/R 5.5
Donnelly [5] / 2002 76 Crio 0 1.3 100 3.9 1.3
Ellis
(ref 3) /
75 Crio 0 5.4 82.4 6.7 3.9
[15-17] PR 16-52 51-96
[15, 16, 18] RT 0-15 50-61

(*) todos los estudios usan información suministrada por pacientes más que por médicos.

La impotencia es la complicación más frecuente de la crioterapia y es prácticamente inevitable, si se actúa con criterio oncológico, pues las bandeletas neurovasculares están muy próximas a la próstata. Se han descrito casos de resolución de la impotencia con el tiempo. Dado que los nervios están lesionados criogénicamente pero no destruidos -como ocurre en la PR- puede existir teóricamente una regeneración axonal.

A diferencia de la radioterapia y braquiterapia la morbilidad de la crioterapia es temprana. No se observan complicaciones demoradas.

Calidad de vida

La alteración de la calidad de vida debido a un tratamiento es fundamental a la hora de aceptar dicho tratamiento. Hay datos suficientes para afirmar que la calidad de vida tras crioterapia es igual o superior, a la de otros tratamientos para el CP [19, 20] La crioterapia presenta menor morbilidad vesical e intestinal y en algunos casos recuperación de la potencia eréctil perdida.

CRIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE RESCATE TRAS FALLO DE LA RADIOTERAPIA.

De acuerdo a la literatura reciente las tasas de fracaso bioquímico tras radioterapia oscilan entre 20-66%. En 1997 la Sociedad Americana de Radiología Terapéutica y Oncología definió el fracaso bioquímico tras radioterapia, como tres aumentos consecutivos de PSA separados por 3-4 meses.

Selección de pacientes para crioterapia de rescate

Cuando el PSA aumenta en el paciente irradiado, no queda claro cuál es el momento oportuno para realizar tratamiento de salvación. No existe consenso entre los urólogos y los radioterapeutas de cuál es el momento ideal para intervenir.

Según diversos trabajos parece razonable esperar al menos 18 meses tras la radiación. En el momento en que se considera adecuado realizar una terapia de rescate tras RDT, es necesario tener en cuenta una serie de variables, tales como las condiciones médicas del paciente, su edad y sus preferencias. Varios trabajos recomiendan, antes de elegir un tratamiento de rescate u otro, realizar biopsias prostáticas ecodirigidas. No obstante es importante informar al anatomopatológo del antecedente de radiación para que la interpretación de las biopsias sea fiable.

El papel de la biopsia prostática post-radioterapia es motivo de controversia. Muchos autores sugieren que la presencia de biopsias positivas post-RDT implica un factor de mal pronóstico. No obstante un 20% de pacientes con biopsias positivas post-radiación no presentarán enfermedad clínicamente evidente hasta pasados 10 años y más importante un 30% de los pacientes con recurrencia local post radioterapia presentan biopsias negativas. Hasta el momento no se han descrito las guías adecuadas para seleccionar al paciente ideal para realización de crioterapia de rescate. Los candidatos óptimos para esta modalidad terapéutica serían aquellos pacientes con recidiva local post-RDT sin evidencia de enfermedad metastásica.



Modificaciones técnicas en la crioterapia de rescate


La crioterapia de rescate puede realizarse en pacientes con enfermedad recurrente tras RDT externa o braquiterapia. Las semillas de braquiterapia se visualizan perfectamente mediante ecografía transrectal y pueden suponer un elemento de confusión durante el procedimiento, ya que su apariencia es similar a la de la punta de las criosondas especialmente en el corte transversal. Esto puede solventarse utilizando el plano sagital para la correcta colocación de las criosondas ya que pueden monitorizarse en toda su longitud. En los fracasos tras radioterapia es posible que la glándula quede adherida a la pared anterior del recto disminuyendo el grosor de la fascia de Denonvilliers.

Es muy importante tener en cuenta esta posibilidad en el momento de la colocación ecoguiada de las criosondas así como del sensor de temperatura correspondiente a la fascia de Denonvilliers. Algunos autores han utilizado tratamiento hormonal previo a la realización de crioterapia, durante 3 meses, con tal de reducir el tamaño prostático y por ende aumentar la distancia entre próstata y pared anterior del recto. Si la distancia entre la cápsula de la pared posterior prostática y la pared anterior del recto es inferior a 5 mm no es seguro alcanzar temperaturas de congelación de -40ºC y por ello el proceso de congelación debe detenerse en el momento en que la bola de hielo contacta con la cápsula prostática, aun a pesar de no haber alcanzado temperaturas de -40ºC. Dado que tras radioterapia, la realización de crioterapia conlleva un riesgo más elevado de incontinencia y esfacelamiento uretral, es de vital importancia la colocación correcta del sensor de temperatura correspondiente al esfinter así como también algunos autores aconsejan mantener el calentador uretral por 2 horas al finalizar la intervención.

BIBLIOGRAFIA

1. Greenlee, R.T., et al., Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin, 2001. 51(1): p. 15-36.

2. Feightner, J.W., The early detection and treatment of prostate cancer: the perspective of the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. J Urol, 1994. 152(5 Pt 2): p. 1682-4.

3. Alexianu, M. and G.H. Weiss, Radical prostatectomy versus brachytherapy for early-stage prostate cancer. J Endourol, 2000. 14(4): p. 325-8.

4. Bahn, D.K., et al., Targeted cryoablation of the prostate: 7-year outcomes in the primary treatment of prostate cancer. Urology, 2002. 60(2 Suppl 1): p. 3-11.

5. Donnelly, B.J., et al., Prospective trial of cryosurgical ablation of the prostate: five-year results. Urology, 2002. 60(4): p. 645.

6. Stock, R.G., et al., Prostate specific antigen findings and biopsy results following interactive ultrasound guided transperineal brachytherapy for early stage prostate carcinoma. Cancer, 1996. 77(11): p. 2386-92.

7. Ragde, H., et al., Interstitial iodine-125 radiation without adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate carcinoma. Cancer, 1997. 80(3): p. 442-53.

8. Ragde, H., et al., Ten-year disease free survival after transperineal sonography-guided iodine-125 brachytherapy with or without 45-gray external beam irradiation in the treatment of patients with clinically localized, low to high Gleason grade prostate carcinoma. Cancer, 1998. 83(5): p. 989-1001.

9. Zelefsky, M.J., et al., Dose escalation with three-dimensional conformal radiation therapy affects the outcome in prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998. 41(3): p. 491-500.

10. Dinges, S., et al., High-dose rate interstitial with external beam irradiation for localized prostate cancer--results of a prospective trial. Radiother Oncol, 1998. 48(2): p. 197-202.

11. Crook, J.M. and P.S. Bunting, Percent free prostate-specific antigen after radiotherapy for prostate cancer. Urology, 1998. 52(1): p. 100-5.

12. Babaian, R.J., et al., Detection of residual prostate cancer after external radiotherapy. Role of prostate specific antigen and transrectal ultrasonography. Cancer, 1995. 75(8): p. 2153-8.

13. Laverdiere, J., et al., Beneficial effect of combination hormonal therapy administered prior and following external beam radiation therapy in localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997. 37(2): p. 247-52.

14. Ljung, G., et al., Transrectal ultrasonically-guided core biopsies in the assessment of local cure of prostatic cancer after radical external beam radiotherapy. Acta Oncol, 1995. 34(7): p. 945-52.

15. Shrader-Bogen, C.L., et al., Quality of life and treatment outcomes: prostate carcinoma patients' perspectives after prostatectomy or radiation therapy. Cancer, 1997. 79(10): p. 1977-86.

16. Lim, A.J., et al., Quality of life: radical prostatectomy versus radiation therapy for prostate cancer. J Urol, 1995. 154(4): p. 1420-5.

17. Jonler, M., et al., Sequelae of radical prostatectomy. Br J Urol, 1994. 74(3): p. 352-8.

18. Fossa, S.D., et al., Influence of urological morbidity on quality of life in patients with prostate cancer. Eur Urol, 1997. 31 Suppl 3: p. 3-8.

19. Litwin, M.S., et al., Quality-of-life outcomes in men treated for localized prostate cancer. Jama, 1995. 273(2): p. 129-35.

20. Krupski, T., et al., Quality-of-life comparison of radical prostatectomy and interstitial brachytherapy in the treatment of clinically localized prostate cancer. Urology, 2000. 55(5): p. 736-42.



INDICACIONES CRIOTERAPIA PROSTATICA EN NUESTRO CENTRO

Criterios de inclusión

Pacientes afectos de cáncer de próstata:

Como tratamiento inicial:

Grupo T1 (excepto T1a y T1b) y Grupo T2

- T1c , T2a y T2b

- G <= 7 (G =8 en un lóbulo y <50% muestra)

- PSA <=30

- Si G entre 7 y 8 y/o PSA=20-30 gamma ósea

Menores de 70 años :

- Que la soliciten

- ¿Comorbilidades?

- Que no quieran IQ

Mayores de 70 años:

- Ofrecer como opción terapeútica

NOTA:

1- Las próstatas de 40-60 gr. deben recibir BAC por 3 meses antes de la crioterapia

2- Próstatas entre 60-80 gr. deben recibir BAC por 6 meses antes de la crioterapia.

Como tratamiento de rescate tras fracaso de radioterapia:

1. Cumple criterios fracaso bioquímico ASTRO.

2. Biopsia de próstata positiva para Cáncer Próstata.

3. Velocidad de progresión PSA < 1 ng/ 6 meses.

4. Estudio extensión negativo (TAC y Gammagrafía ósea).

5. PSA < 10 ng/ml.

6. Gleason < 9.

Contraindicaciones

Relativas

-Incontinencia de orina previa.

-Insuficiencia renal (creatinina >2 mg/dl).

-Divertículo vesical.

-Próstatas de >40 gramos (tras BAC).

Absolutas

-Enfermedad diseminada regional o sistémica (N1 y/o M1).

-Incapacidad para colocación en posición endoscópica.

-Urocultivo positivo.

-Antecedente de adenomectomía retropúbica o RTU de Próstata.

-Presencia de tumor vesical (coexistencia).

-Enfermedad inflamatoria intestinal activa.

-Antecedente de cirugía intestinal baja.

-Alteración no reversible de la hemostasia.

SEGUIMIENTO

15 DIAS POST CRIO

Retirada cistostomia si residuo < 50 ml

3 MESES POST CRIO

PSA

9 MESES POST CRIO

PSA

Biopsia transrectal de próstata

A PARTIR DEL PRIMER AÑO

PSA cada 6 meses.

Biopsia prostática según PSA y tacto rectal.

EXPERIENCIA DEL CENTRO

INTRODUCCION:

La crioterapia una técnica mínimamente invasiva aceptada por la FDA para el tratamiento de intención curativa del cáncer de próstata (CP) local o localmente avanzado y como rescate tras fracaso de la radioterapia.

PACIENTES Y METODOS:

Entre Septiembre de 2002 y Febrero de 2005, 71 pacientes (pac) fueron sometidos a crioterapia prostática, 60 (84,5 %) como tto inicial del CP local o localmente avanzado y 11 (15,5 %) como tto de rescate tras fracaso de RT (criterios ASTRO y biopsia positiva). La técnica consistió en: 1/ uso de criomaquina (Endocare®) basada en efecto Joule-Thompson (argon/helio) 2/ uso calentador uretral aprobado FDA (Tª 41º) 3/ 6-8 criosondas 2mm de punción directa y 4 termosensores en esfínter, ápex y ambas bandeletas neurovasculares 4/ realización de al menos 2 ciclos congelación-descongelación con Tª objetivo de -40ºC 5/ control con ecógrafo biplanar de todo el proceso 6/ distensión del espacio recto-prostático con suero 7/ cistostomia con pinzado a los 10 días y retirada cuando RPM < 50cc.
Se sigue a los pac con PSA a los 3 meses y luego cada 6 meses. Biopsia de próstata a los 9 meses y luego según PSA y tacto rectal.

RESULTADOS:

La edad media fue de 70,9 años con un seguimiento medio de 17 meses (4 - 43). No observamos complicaciones intraoperatorias ni en el postoperatorio inmediato.

La tolerancia al procedimiento fue buena con mínimos requerimientos analgésicos y una estancia hospitalaria media de 2,6 días. El tiempo medio de permanencia de la cistostomia fue de 25 días. 3 pac (4,2%) presentaron incontinencia de orina leve (1pañal/dia) y 1 (1,4%) severa.

La tasa de impotencia fue del 100%. 1 pac (1,4%) presentó cuadro de orquiepididimitis y otro (1,4%) esfacelamiento uretral con obstrucción que requirió RTUP estando actualmente desobstruido y continente.

6 pac (8,4%) presentaron RAO que requirieron sondaje temporal. No hemos visto fístula rectal, ni infecciones perineales.

A lo largo del seguimiento 53 pac (76%) tienen al menos dos determinaciones de PSA, 17 una (24%).

Los pacientes de tratamiento inicial se estratificaron en tres grupos de riesgo: bajo riesgo (6 pacientes (10 %): <=T2a, PSA<=10 y Gleason <=6), riesgo intermedio (39 pac (65%): uno de los siguientes criterios >T2a, PSA>10, Gleason >=7) y alto riesgo (15 pac (25%): 2 o 3 de los criterios).

Si consideramos éxito un PSA post tratamiento inferior a 1 ng/L, 48 (80%) pacientes pueden considerarse libres de enfermedad bioquímica (SLEB) según los niveles de corte citados.

La crioterapia ha fracasado como tratamiento inicial en 12 pacientes (20 %). Un paciente pertenece al grupo de bajo riesgo (biopsia de fuera del centro), 7 al intermedio y 4 al de alto riesgo. A pesar del fracaso bioquímico, 4 pacientes tienen biopsia prostática negativa a los 6 meses del tratamiento.

En el grupo de tratamiento inicial del CP, 34 pacientes (47,8%) tienen biopsia a los 6 meses y 32 (94,2%) fueron negativas a CP. De los 11 pacientes de rescate post fracaso RT, 2 han fracasado bioquímicamente.

CONCLUSION:

La crioterapia es una técnica poco invasiva, reproducible, realizable íntegramente por el urólogo, con una corta estancia hospitalaria y una morbilidad aceptable. En nuestra serie la SLEB es de 80,4 % y de las 34 biopsias que hemos realizado a los seis meses del tratamiento el 94,2% han sido negativas a CP.

A pesar del corto seguimiento y de que el 90,2 % de nuestros pacientes pertenecen los grupos de riesgo intermedio y alto, los resultados obtenidos apoyan a esta técnica como alternativa a la RT.

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