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Enfermedad renal - urovirtual.net

Angiomiolipoma renal. Diagnóstico y tratamiento

Fecha de publicación:
26-09-2016

Autor:
Dr. Gilberto Chéchile - Instituto Médico Tecnológico e Instituto de Enfermedades Prostáticas. Barcelona. España.

¿Qué es el angiomiolipoma renal?

El angiomiolipoma renal (AML) es un tumor benigno poco frecuente constituido por vasos sanguíneos anormales (angio), músculo liso (mio) y tejido graso (lipoma). Se pueden presentar esporádicamente o asociado con asociado a otros hallazgos dentro del complejo de la esclerosis tuberosa (ET). Los más frecuentes se observan en el sistema nervioso central (epilepsia, autismo, deterioro cognitivo, tumores) o como lesiones cutáneas como decoloraciones de la piel (manchas café con leche), angiofibromas faciales

¿Cuál es la epidemiología del AML?

Ocurre raramente en la población general y se observa más frecuentemente en las mujeres y el ratio mujer/hombre es de 2:1. Por otro lado, en los individuos que presentan esclerosis tuberosa, la incidencia de AML oscila entre 55% y 90%. La edad de presentación es de 40-50 años en los casos esporádicos, mientras que los que se asocian con esclerosis tuberosa se presentan en la segunda o tercera década de la vida.

¿Qué alteraciones genéticas se observan en la esclerosis tuberosa (ET)?

En la ET se producen alteraciones en el gen TSC1 localizado en el brazo largo del cromosoma 9 (9q34) y en el gen TSC2 localizado en el brazo corto del cromosoma 16 (16p13.3). Los genes TSC1 y TSC2 codifican proteínas llamadas hamartina y tuberina respectivamente que participan en la inhibición de mTOR(diana de rapamicina en células de mamífero). mTOR es una proteína presente en las células de los mamíferos que participa en el inicio de la transcripción del RNA mensajero, en el paso de las sustancias por la membrana celular, la regulación del crecimiento, proliferación y muerte celular y la formación de ribosomas. La actividad de mTOR está aumentada en algunos tipos de cáncer y se considera como una diana terapéutica por lo que se ha desarrollado varios fármacos para inactivar su función, entre ellos el temsirolimus que se emplea en el tratamiento del carcinoma renal y everolimus que disminuye la respuesta del sistema inmunitario por lo que se utiliza para evitar el rechazo tras el trasplante de riñón. La pérdida o la mutación de los genes TSC1 y TSC2 activa a mTOR por lo que desregula la síntesis de las proteínas, aumenta la proliferación de las células y la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) y se producen cambios en la orientación y en la migración de las células. La activación de mTOR produce muchas de las manifestaciones clínicas de la ET.

¿Cómo se diagnostica el AML?

Cerca del 80% de los AML se detectan incidentalmente en una ecografía realizada en un control rutinario. Solamente 15% de los casos se presentan con hemorragia retroperitoneal (síndrome de Wunderlich) y solo 10% de los casos actuales se presentan como un shock. En las series contemporáneas el 50% de los casos presentaban dolor lumbar y 22% presentaban sangre en la orina (hematuria). En los casos con AML esporádicos el tamaño en el momento del diagnóstico oscila entre 1 cm y 4 cm mientras que en los casos con ET el tamaño osciló entre 3,5 cm y 19 cm.

El diagnóstico radiológico se puede hacer con tomografía computada (TAC) o con resonancia magnética nuclear (RMN). Para el diagnóstico diferencial con un cáncer de riñón es crucial la presencia de grasa en el AML. En los casos de AML con un bajo contenido de grasa puede ser difícil diferenciarlos de un tumor maligno de riñón. En la ecografía el AML se observa como una lesión clara (hiperecoica) comparada con el resto del tejido del riñón, aunque hasta 30% de los cánceres de riñón se presentan como lesiones hiperecoicas en la ecografía. Solo 4-5% de los AML tienen un contenido de grasa tan bajo que hace difícil la diferenciación con un cáncer de riñón. Una vez establecido el diagnóstico de AML, le ecografía es de gran utilidad para realizar el seguimiento de los pacientes. Los AML raramente contienen calcificaciones por lo que si éstas se observan es probable que se trate de un carcinoma renal. Una de las ventajas de la RMN sobre el TAC es que no expone al paciente a radiaciones y que puede ser utilizada en los casos con insuficiencia renal en los que no se puede aplicar el contraste yodado utilizado necesario para realizar el TAC. La desventaja de la RMN es el coste y que se requiere más tiempo para realizarla. Los AML pueden coexistir con un carcinoma renal pero un AML maligno es muy raro. Un factor de riesgo para el AML es tener un tamaño mayor de 7 cm ya que se incrementa la posibilidad de hemorragia.

¿Qué conducta se sigue tras el diagnóstico de un AML?

Históricamente el criterio que se seguía para operar un AML era una lesión mayor de 4 cm que producía síntomas, sospecha de malignidad o presentarse en una mujer en edad gestacional. También se planteaba la cirugía en casos en los que había esclerosis tuberosa (ET) o que vivía en zona rurales con limitado acceso a un hospital. Por el momento no se han realizado estudios que comparen casos en los que se ha realizado solo seguimiento frente a los que se ha realizado tratamiento. El crecimiento anual de los AML esporádicos es mucho más lento que los AML observados en pacientes con ET (0,19 cm/año en esporádicos frente a 1,25 cm/año en ET).Los AML pueden presentar aneurismas en su interior y el tamaño del aneurisma puede condicionar la presencia de sangrado. Se ha observado que los AML con aneurismas en su interior mayores de 5 mm tienen mayor probabilidad de romperse y producir hemorragias que los AML mayores de 4 cm pero con aneurismas menores de 5 mm. En el interior de algunos AML se han encontrado receptores de estrógenos o de andrógenos por lo que pueden ser sensibles a las hormonas aumentando el riesgo de rotura. Por ello, las mujeres que están en edad de embarazo deberían ser tratadas ya que el AML puede aumentar de tamaño con mayor riesgo de romperse.

¿Qué papel juega la cirugía en el tratamiento del AML?

El tratamiento quirúrgico del AML ha cambiado desde la nefrectomía (extirpación del riñón) que se realizaba antaño a la resección mínimamente invasiva. Esto es de mayor importancia en los casos con ET que presentan AML ya que estos pueden ser múltiples y afectar ambos riñones por lo que es de gran importancia intentar conservar la mayor cantidad de tejido renal posible. Tras la extirpación (que puede ser por vía abierta o laparoscópica), el porcentaje de recidiva es bajo (3,5%), al igual que el porcentaje de complicaciones (12%) siendo las más frecuentes la fístulas de orina (4%), hemorragia (3%) e ilio paralítico (3%).

¿Qué papel juega la embolizaciónarterial selectiva (EAS) en el tratamiento del AML?

En la actualidad la embolización arterial selectiva (EAS) se ha convertido en la primera opción de tratamiento del AML especialmente en los casos con hemorragia aguda y inestabilidad hemodinámica. La embolización se puede realizar con varios agentes (alcohol absoluto, microesferas, etc) con buenos resultados con cualquiera de ellos. En los diferentes estudios publicados el tamaño medio de las lesiones oscilaba entre 9 cm y 15 cm, con una incidencia de complicaciones entre 0% y 20%. Entre 9% y 56% de los casos requirieron una nueva embolización y entre 0% y 14% de los casos necesitaron una cirugía para solucionar definitivamente el caso. La posibilidad de reaparición del AML fue muy variable y osciló entre 11% y 40% de los casos. Las complicaciones más frecuentes dela EAS fueron: síndrome post embolización (fiebre, dolor lumbar, leucocitosis) presente en cerca del 80% de los casos y que se maneja de forma conservadora, lesiones vasculares, infarto renal, formación de abscesos, etc.

¿Qué papel juega la ablación por radio frecuencia en el tratamiento del AML?

La ablación por radio frecuencia ya sea por vía percutánea o laparoscópica se reserva solamente para las lesiones pequeñas y asintomáticas. Se han tratado muy pocos casos y en general los resultados han sido satisfactorios.

¿Qué papel juegan los inhibidores de mTOR en el tratamiento del AML?

Su uso se reserva a los casos con ET y AML. El objetivo de los inhibidores de mTOR en el tratamiento del AML es frenar la progresión de la lesión y producir la regresión de las lesiones existentes. La primera molécula estudiada para el tratamiento del AML asociado a ET fue el Sirolimus es un fármaco inmunosupresor utilizado para tratar el rechazo del trasplante renal. Los resultados observados en los casos con AML tratados hasta el momento, con un seguimiento medio de 12 meses fueron de respuesta parcial en 47% de los casos (reducción de al menos 50% del volumen o reducción del 30% en el diámetro máximo). No se observaron respuestas completas. En los casos seguidos durante 24 meses no se observaron diferencias sobre los resultados observados a los 12 meses, lo que sugiere que la respuesta máxima se consigue dentro de los primeros 12 meses de tratamiento. Se requiere tratamiento de mantenimiento. Los efectos secundarios fueron estomatitis (52%), elevación de los lípidos en sangre (40%), lesiones de piel (30%), infecciones respiratorias (29%) y proteinuria (18%). Otro inhibidor de mTOR estudiado fue Everolimus que ha sido aprobado por la FDA para tratar AML en el contexto de ET. Se realizó un ensayo clínico comparando Everolimus frente a placebo con 118 pacientes con AML > de 3 cm y ET. Tras un seguimiento de 38 semanas se observó una respuesta objetiva (reducción de 50% o más del volumen) en 42% de los casos que recibieron Everolimus frente a 0% de los que recibieron placebo. En 80% de los casos tratados con Everolimus se observó al menos 30% de respuesta. En 92% de los casos con Everolimus no se observó progresión a los 12 meses frente a 25% en los tratados con placebo. Se observó estomatitis en 48%, nasofaringitis (24%), lesiones tipo acné (22%), dolor de cabeza (22%), tos (20%) y elevación del colesteron (20%).

Fuentes

  1. Flum AS, Hamoui N, Said MA y cols. Update on the diagnosis and management of renal Angiomyolipoma. J Urol (2016); 195: 834.
  2. Nelson CP, Sanda MG. Contemporary diagnosis and management of renal angiomyolipoma. J Urol (2002); 168: 1315.
  3. Jinzaki M, Silverman SG, Akita H y cols. Renal angiomyolipoma: a radiological classification and update on recent developments in diagnosis and management. Abdom Imaging (2014); 39: 588.
  4. Yamakado K, Tanaka N, Nakagawa T y cols. Renal angiomyolipoma: relationship between tumor size, aneurysm formation, and rupture. Radiology (2002); 225: 78.
  5. Villalta JD,Sorensen MD, Durack JC y cols. Selective arterial embolization of angiomyolipoma: a comparison of smaller and larger embolic agents. J Urol (2011); 186: 921.
  6. Bissler JJ, McCormack FX, Young LH y cols. Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med (2008); 358: 140.
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