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Tratamiento médico del cáncer de pene

Fecha de publicación:
20-10-2011

Autor:
Gilberto Chéchile INSTITUTO MÉDICO TECNOLÓGICO INSTITUTO DE ENFERMEDADES PROSTÁTICAS DEL INSTITUTO UNIVERSITARIO DEXEUS BARCELONA

En la actualidad el cáncer de pene es muy poco frecuente en los países desarrollados, con un descenso progresivo de su incidencia en los últimos 40 años. Es mucho más común en África y en América del Sur.
Afecta generalmente hombres entre los 50 y 70 años, siendo infrecuente antes de los 30 años o 40 años (7% y 19% respectivamente)


Clasificación histológica

El 95% de los casos son carcinomas de células escamosos y el resto son sarcomas, melanomas, carcinomas de células basales y linfomas.
La mayoría de los carcinomas escamosos se localizan en glande, prepucio o en el surco balano-prepucial. Los carcinomas escamosos son precedidos por lesiones premalignas como la enfermedad de Bowen y la eritroplasia de Queyrat, aunque algunos autores ya consideran estas entidades como carcinoma in situ.


Estadios

La clasificación del TNM de 2009 considera:
Ta: carcinoma no invasor.
T1: tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial. T1a: sin invasión linfo vascular; T1b: invasión linfo vascular o tumor indiferenciado.
T2: invade cuerpo cavernoso o cuerpo esponjoso.
T3: invade la uretra.
T4: invade estructuras adyacentes.
N1: ganglios palpables móviles unilaterales.
N2: ganglios palpables múltiples o bilaterales.
N3: ganglios inguinales fijos o ganglios pelvianos uni o bilaterales.



Epidemiología

La incidencia en Europa oscila entre 0,5 y 1 cada 100.000 habitantes. Es excepcional en Israel con una incidencia de 0,1 cada 100.000 habitantes probablemente porque se practica la circuncisión en el momento del nacimiento. En Paraguay, Brasil y en Uganda la incidencia oscila entre 4,2 y 4,4 cada 100.000 habitantes.


Factores de riesgo

El factor etiológico más importante es la presencia de prepucio intacto, ya que el riesgo de cáncer de pene es tres veces superior en los hombres no circuncidados que en los circuncidados. El papel protector de la exéresis del prepucio es mayor cuando la cirugía se realiza antes de la pubertad ya que en los musulmanes que se operan entre los 4 y 13 años, el cáncer de pene es poco frecuente.

Por otro lado, la circuncisión en el adulto no previene el cáncer de pene, pero al menos puede facilitar el diagnóstico precoz. Un antecedente de fimosis, también es un factor de riesgo, lo que permite especular que la acumulación de smegma (secreción de las glándulas del surco balanoprepucial con detritus celulares y bacterias) puede ser importante en la carcinogénesis peneana. Algo similar sucede con la inflamación crónica como se ha demostrado en otros cánceres.

Los pacientes que han presentados episodios de balanitis (infección del prepucio) tienen mayor probabilidad de padecer un cáncer de pene. Las enfermedades de trasmisión sexual predisponen a los varones que las han padecido a una mayor incidencia de cáncer de pene. Los varones promiscuos sexualmente (más de 30 parejas sexuales a lo largo de su vida) tienen tres veces más probabilidades de padecer cáncer de pene.

El virus del papiloma humano (HPV) especialmente los subtipos 16 y 18 se asocia con cáncer de pene en 45-80% de los casos. El antecedente o la presencia de condilomas incrementan entre tres y cinco veces el riesgo de cáncer de pene. Se ha demostrado ADN de HPV en 80% de las piezas obtenidas en la cirugía de cáncer de pene.

Los pacientes infectados con el virus del SIDA presentan mayor riesgo de cáncer de pene que la población general. El consumo de tabaco también ha sido relacionado con la aparición de cáncer de pene.



Manifestaciones clínicas

El diagnóstico es muy fácil ya que la lesión es muy visible si el hombre retira el prepucio al ducharse. Sin embargo, si existe fimosis que impide retraer el prepucio, la lesión puede pasar desapercibida muchos meses.

Se puede observar sangrado, secreción purulenta, dolor o mal olor. Se ha observado un considerable retraso entre la visualización de la lesión y la búsqueda de atención médica ya que la mitad de los casos esperan más de 6 meses para consultar.



Factores pronósticos

El factor pronóstico más importante es la presencia de invasión de los ganglios inguinales ya que la sobrevida a 5 años libre de enfermedad es cercana a 70% si los ganglios son negativos y de algo menos de 30% si los ganglios están invadidos. La presencia de invasión de los ganglios pelvianos es un factor aún más ominoso.


Tratamiento con cirugía

El tratamiento del tumor primario dependerá del tamaño de la lesión; en los tumores pequeños (Ta-T1) el tratamiento recomendado es la exéresis local con preservación de pene lo que mejora la calidad de vida del paciente. También se pueden realizar tratamientos conservadores como braquiterapia, exéresis con láser o la aplicación tópica de crema de 5-fluoracilo.

En las lesiones de mayor tamaño (T2) en las que se sospeche la invasión del cuerpo cavernoso o esponjoso, puede estar indicada la amputación parcial del pene con un margen de seguridad de 5-10 mm de tejido sano.

En casos de estadio T3, que son muy infrecuentes en Europa (5% de los casos) se debería realizar la amputación total del pene.

En los casos con estadio T4 está indicado el tratamiento previo con quimioterapia (quimioterapia neo-adyuvante) para reducir masa tumoral y practicar posteriormente la amputación total.

Si se palpan ganglios inguinales, el tratamiento de elección es la cirugía (linfadenectomía) unilateral. Si hay al menos dos ganglios inguinales invadidos por tumor, se debería realizar la extirpación de los ganglios pelvianos (linfadenectomía pelviana).

Con cirugía sola, en los pacientes con afectación solamente de pocos ganglios inguinales de un solo lado y sin invasión de ganglios pelvianos, se observa recidiva de la enfermedad en 10-20% de los casos. En cambio, si están afectados los ganglios pelvianos, se observa recidivas en 80-90% de los casos.



Tratamiento con radioterapia

Es una alternativa terapéutica en los tumores iniciales (T1-T2) menores de 4 cm de diámetro lo que permite la conservación del pene en más de 80% de los casos, aunque las recidivas son más frecuentes que con cirugía.


Tratamiento con quimioterapia

Está indicado como tratamiento adyuvante (posterior a la cirugía) en los casos con ganglios inguinales y/o pelvianos invadidos por tumor o en los casos con metástasis en otros órganos. Se han utilizado una gran variedad de regímenes terapéuticos aunque el número de casos analizados ha sido reducido.

La asociación de cisplatino, metotrexate y bleomicina ha sido utilizada en un estudio realizado por el SWOG (Southwest Oncology Group) observándose una elevada mortalidad por el tratamiento (14%) y resultados modestos (respuesta global en 32% de los casos y sobrevida mediana de 28 semanas.

En el MD Anderson Cancer Center de Texas se trataron 30 pacientes con tumores estadio III o IV y metástasis inguinales (N2 o N3) pero sin metástasis en otros órganos con 4 ciclos cada 3-4 semanas de una combinación de paclitaxel (175 mg/m2), cisplatino (25 mg/m2) e ifosfamida (1.200 mg/m2), de forma neoadyuvante (antes de la cirugía) observándose respuestas objetivas en 73% de los casos.

En tres pacientes durante la cirugía no se observó tumor en la pieza quirúrgica (respuesta completa 10%). Diecisiete pacientes murieron por progresión del cáncer. Diez pacientes (33%) se mantenían vivos y libres de enfermedad entre 14 y 59 meses después (mediana de 34 meses) y tres casos murieron por otras causas. El tratamiento fue bien tolerado y no se observó mortalidad por el mismo por lo que esta combinación se debería utilizar como tratamiento en pacientes con metástasis en otros órganos, no candidatos a cirugía.

En el mercado español paclitaxel se encuentra disponible como genérico de varios laboratorios mientras que ifosfamida (Tronoxal®) es del laboratorio Baxter.

Se están realizando ensayos clínicos con nuevas dianas terapéuticas (inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) que han mostrado su efectividad en carcinoma escamosos de cabeza y cuello pero los resultados no están disponibles.



Recomendaciones de la Asociación Europea de Urología basadas en la evidencia para el cáncer de pene metastásico.
Abril de 2010

En pacientes con estadio T4 se recomienda quimioterapia neoadyuvante (antes de la cirugía).
En pacientes con metástasis a distancia (M1) quimioterapia paliativa.



Bibliografía

Lawindy SM, Rodriguez AR, Horenblas S, Spiess PE. Current and future strategies in the diagnosis and management of penile cancer. Adv Urol 2011. Epub 2011 May 30.

Pizzocaro G, Algaba F, Horenblas S, et al. EUA penile cancer guidelines 2009. Eur Urol 2010; 57: 1002-12.

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