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Traumatismos urológicos - Lo que debe saber - urovirtual.net

Traumatismos de la uretra

Fecha de publicación:
16-06-2011

Autor:
Dr. Gilberto E Chéchile, Director del Instituto Médico Tecnológico y del Instituto de Enfermedades Prostáticas

Los traumatismos uretrales constituyen el 5% de los traumatismos genito-urinarios. Las lesiones de uretra posterior se observan en 4-14% de las fracturas pelvianas por lo que frecuentemente se asocian a fracturas de las dos ramas del pubis. El mecanismo mas frecuente de producción de una lesión de uretra posterior es un traumatismo cerrado del periné. Los traumatismos de uretra posterior son mas frecuentes en los varones, solo el 2% de las lesiones uretrales se observan en mujeres. En los traumatismos graves de la pelvis, a la rotura de la uretra posterior se puede asociar rotura de la vejiga lo que dificulta mucho el diagnóstico correcto. También se puede observar lesiones en el recto y 8% de los pacientes pueden presentar fístula entre el recto y la uretra.

Mecanismos de producción


La lesión de la uretra posterior se produce generalmente por el desplazamiento brusco hacia delante de la próstata y de la vejiga que estira la uretra en su unión con la próstata. La magnitud del traumatismo producirá desde solo un estiramiento de la uretra hasta una rotura parcial o total de la misma por la sección por el diafragma de los músculos perineales o incluso por los bordes de los huesos de la zona.

Los traumatismos de uretra anterior son poco frecuentes y se deben generalmente a lesiones producidas por montar a caballo o si son penetrantes a disparos por arma de fuego. Las lesiones iatrogénicas de la uretra (lesiones producidas por el personal sanitario ya sea médico o de enfermería) se producen al pasar una sonda u otro instrumento por la uretra.


Diagnóstico


Los signos que nos hacen sospechar una lesión de uretra posterior son:
1- presencia de sangre en el meato uretral (orificio en el extremo del pene),
2- imposibilidad de orinar y 3- vejiga llena palpable.
En casi la mitad de los traumatismos uretrales graves se observa sangre en la uretra. En ocasiones se sospecha la lesión de uretra posterior ante la imposibilidad de colocar una sonda en la vejiga en un paciente un traumatismo múltiple o con un traumatismo de la pelvis. La realización de un tacto rectal nos puede informar sobre la posición de la próstata ya que en los traumatismos de uretra posterior la próstata puede encontrarse elevada. También se puede detectar que la próstata no es palpable sino que en su lugar se toca un hematoma. En la rotura de uretra anterior se puede observar un hematoma o un morado que se extiende por el escroto (bolsa de los testículos). Si se sospecha un traumatismo de uretra anterior o posterior se debe realizar inmediatamente una uretrografía retrógrada (radiografía realizada a través de un pequeño catéter introducido 1-2 centímetros en la uretra a través del cual se inyecta un líquido de contraste yodado). Si existe una rotura de la uretra posterior se observa que el líquido de contraste no llega a la vejiga sino que sale de la uretra y se extiende por la pelvis. La lesión de la uretra posterior puede ser una contusión con estiramiento uretral o una rotura parcial o total de la uretra. Al realizar la uretrografía retrógrada, en la rotura parcial de uretra se puede observar que una parte del líquido de contraste inyectado sale fuera de la uretra y otra parte del líquido llega a la vejiga. Por el contrario en las roturas completas de la uretra, todo el líquido sale fuera de la uretra hacia la pelvis sin observar entrada del líquido en la vejiga. Si la uretrografía es normal entrando todo el líquido en la vejiga se coloca inmediatamente una sonda a través de la uretra (catéter que entra en la vejiga desde el exterior). Al diagnosticar una lesión parcial o total de la uretra anterior o posterior se debe colocar un catéter en la vejiga pinchando a través de la pared abdominal mediante una punción.

Tratamiento


Una vez diagnosticada la lesión de la uretra y su localización y colocada una sonda en la vejiga, ya sea a través de la uretra en las roturas parciales o directamente en la vejiga por punción en el abdomen en las roturas completas se puede realizar un tratamiento inmediato o retrasarlo durante unos 3 meses. El tratamiento inmediato con cirugía abierta, evacuación del hematoma y unión con puntos de los extremos de la uretra prácticamente se ha abandonado ya que producía un elevado porcentaje de impotencia sexual, de incontinencia de orina y de estrecheces en la uretra. En las roturas uretrales parciales o completas, se debe intentar colocar un catéter en la uretra si es posible ayudados con endoscopia (técnica que se realiza a través de la propia uretra utilizando un aparato llamado cistoscopio y que puede ser rígido o flexible). Se debe evitar la realineación inmediata de la uretra en los pacientes politraumatizados con lesiones asociadas potencialmente fatales, que están hemodinámicamente inestables y que presentan una fractura pelviana severa.

En un elevado porcentaje de los casos (50-65%) en que se realiza la realineación inmediata de la uretra con un catéter la curación se produce con una ligera estrechez de la uretra como complicación sin la alta tasa de impotencia sexual, pérdida de a eyaculación o incontinencia de orina observada cuando se intenta reconstruir la uretra con cirugía abierta inmediatamente después del traumatismo. Estos casos con estrecheces leves de la uretra generalmente requieren solamente en un futuro dilatación o cirugía transuretral con láser o con cuchillete. Por el contrario, en la mayoría de los casos (95%) en que solo se ha colocado un catéter en la vejiga a través de la pared del abdomen sin intentar la realineación inmediata de la uretra se produce una estrechez severa de la misma que requiere uretroplasta (cirugía abierta a través del periné) a las 10-12 semanas. Esto se debe a que la uretra puede quedar muy separada de la próstata lo que complica la reconstrucción posterior.

En casos de lesión parcial de la uretra, la colocación cuidadosa de un catéter en la vejiga generalmente produce buenos resultados con una baja tasa de complicaciones posteriores. El catéter se mantiene unas 6 semanas, realizándose posteriormente una uretrografia para constatar si se mantiene la salida de contraste fuera de la uretra. Si no se observa salida del líquido se puede retirar el catéter manteniendo la sonda vesical colocada a través de la pared abdominal. Si el paciente orina correctamente por la uretra se puede retirar el catéter entre 7 y10 días mas tarde.

En casos complejos en que a la lesión de la uretra se asocia una lesión del recto se debe realizar cirugía abierta inmediata para colocar drenajes y lavar exhaustivamente la zona para intentar evitar la aparición de abscesos en la pelvis.

Complicaciones de los traumatismos de uretra


En algunos casos es muy difícil determinar si las complicaciones son debidas a los efectos del traumatismo original o por el contario son una consecuencia de las maniobras realizadas para tratar el traumatismo. Las complicaciones mas frecuentes son: impotencia sexual, incontinencia de orina y estenosis (estrechez) de la uretra.

Impotencia sexual

Varios estudios han mostrado que se observa entre 10 y 30% de los pacientes con rotura parcial de la uretra tratados solamente con la colocación inicial de un catéter en la vejiga (realineación uretral). En los casos con rotura completa de la uretra se observa impotencia sexual en un porcentaje mas alto de pacientes que según diferentes estudios oscila entre 50 y 70% de los casos. En aproximadamente 30% de los casos restantes aunque no había una impotencia sexual completa había cierto grado de disfunción eréctil (no eran completamente normales en lo que respecta a la función sexual).

Algunos de estos pacientes sobre todo en los jóvenes se observa una recuperación de la potencia sexual entre uno y dos años después del traumatismo.

Aneyaculación (falta de eyaculación) o eyaculación retrógrada

Se observa en aproximadamente el 15% de los casos y se produce generalmente por lesión del cuello de la vejiga.

Incontinencia de orina

La continencia de la orina en las personas normales se consigue con un mecanismo de músculo liso (involuntario) en el cuello de la vejiga y de un mecanismo de músculo estriado (esfínter voluntario) que envuelve la uretra debajo de la próstata. En la mayoría de los casos la incontinencia de orina se produce por lesión del esfínter estriado. La incidencia de incontinencia dependerá de la magnitud del traumatismo uretral, siendo muy baja (entre 2 y 4%) en los casos con roturas parciales de la uretra llegando hasta el 50% en los casos con traumatismos severos que comprometen la uretra y el cuello de la vejiga. Los pacientes con incontinencia total requerirán la colocación de un esfínter artificial, mientras que en los casos con incontinencia leve o moderada que no respondan inicialmente a la fisioterapia del suelo pélvico se puede colocar un dispositivo de compresión de la uretra que se coloca con una técnica poco agresiva y que puede ser tensado en un futuro si reaparece la incontinencia (Reemex®).

Un porcentaje reducido de pacientes pueden presentar incontinencia por vejiga inestable (al paciente se le escapa la orina porque tiene un deseo urgente y no llega a tiempo al lavabo). También se puede observar imposibilidad de contracción del músculo vesical en algunos pacientes y que requieren cateterismo intermitente de la vejiga para poder vaciarla.

Estenosis de uretra

En los casos con estenosis en la uretra como consecuencia del traumatismo el tratamiento dependerá de la complejidad de la estrechez y requerirá en los casos leves solo un corte con un pequeño cuchillete con técnica endoscópica (por el interior de la uretra) a la uretroplastia (cirugía abierta) utilizando injertos de piel de prepucio o de mucosa bucal en los casos complejos.

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