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Urgencias urológicas - urovirtual.net

Manejo de urgencia de los traumatismos de la uretra

Fecha de publicación:
7-03-2015

Autor:
Dr. Gilberto Chéchile - Instituto Médico Tecnológico e Instituto de Enfermedades Prostáticas. Barcelona. España.

Incidencia
Los traumatismos de uretra son infrecuentes, afectan fundamentalmente a hombres y habitualmente están asociados a fracturas de pelvis o a caída a horcajadas.
Constituyen el 5% de los traumatismos génito-urinarios. Las lesiones de uretra posterior (por encima del diafragma urogenital) corresponden a la uretra prostática y/o membranosa, se observan en 4-14% de las fracturas pelvianas por lo que frecuentemente se asocian a fracturas de las dos ramas del pubis. El 2% de las lesiones uretrales se observan en mujeres. El mecanismo más frecuente de producción de una lesión de uretra posterior es un traumatismo cerrado del periné. En los traumatismos graves de la pelvis, a la rotura de la uretra posterior se puede asociar rotura de la vejiga lo que dificulta mucho el diagnóstico correcto. También se puede observar lesiones en el recto y 8% de los pacientes pueden presentar fístula recto-uretral.

Mecanismos de producción
La lesión de la uretra posterior se produce generalmente por el desplazamiento brusco hacia delante de la próstata y de la vejiga que estira la uretra. La magnitud del traumatismo producirá desde solo un estiramiento de la uretra hasta una rotura parcial o total de la misma por la sección producida por el diafragma de los músculos perineales o incluso por los bordes de los huesos de la zona.
Los traumatismos de uretra anterior son poco frecuentes y se deben generalmente a lesiones producidas por montar a caballo o si son penetrantes a disparos por arma de fuego. Las lesiones iatrogénicas de la uretra (lesiones producidas por el personal sanitario (médico o enfermera) se producen al pasar una sonda u otro instrumento por la uretra.

Diagnóstico
Los signos que nos hacen sospechar una lesión de uretra posterior son:

  1. Presencia de sangre en el meato uretral
  2. Imposibilidad de orinar
  3. vejiga llena palpable (globo vesical)

En casi la mitad de los traumatismos uretrales graves se observa sangre en la uretra. La mayor o menor aparición de sangre en el meato uretral no guarda relación con la severidad de la lesión. Puede indicar tanto una contusión o rotura menor como una rotura completa. En ocasiones se sospecha la lesión de uretra posterior ante la imposibilidad de colocar una sonda vesical en un paciente con un traumatismo múltiple o con un traumatismo de la pelvis. La realización de un tacto rectal nos puede informar sobre la posición de la próstata ya que en los traumatismos de uretra posterior la próstata puede encontrarse elevada. También se puede detectar que la próstata no es palpable sino que en su lugar se toca un hematoma.

En la rotura de uretra anterior los pacientes habitualmente son capaces de orinar y se puede observar un hematoma o un morado que se extiende al escroto. EL INTENTO DE SONDAJE URETRAL COMO UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA MÁS ESTÁ PROSCRITO SALVO QUE LO REALICE UN URÓLOGO.

Si se sospecha un traumatismo de uretra ya sea anterior o posterior se debe realizar inmediatamente una uretrografía retrógrada realizada a través de una sonda introducida 1-2 centímetros en la uretra a través del cual se inyecta lentamente y bajo visión directa radioscópica 50-60 cc de contraste yodado. Si existe una rotura de la uretra posterior se observa que el contraste no llega a la vejiga sino que sale de la uretra y se extiende por la pelvis. La lesión de la uretra posterior puede ser una contusión con estiramiento uretral o una rotura parcial o total de la uretra. Al realizar la uretrografía retrógrada, en la rotura parcial de uretra se puede observar que una parte del líquido de contraste inyectado sale fuera de la uretra y otra parte del líquido llega a la vejiga. Por el contrario en las roturas completas de la uretra, todo el líquido sale fuera de la uretra hacia la pelvis sin observar entrada del líquido en la vejiga. Si la uretrografía es normal entrando todo el líquido en la vejiga se coloca inmediatamente una sonda vesical.
Al diagnosticar una lesión parcial o total de la uretra anterior o posterior se debe colocar una cistostomía por punción.

Tratamiento
Una vez diagnosticada la lesión de la uretra y su localización se debe colocar una sonda en la vejiga, ya sea a través de la uretra en las roturas parciales o directamente en la vejiga por punción suprapúbica. En las roturas completas se puede realizar un tratamiento inmediato o diferirlo 3-6 meses. El tratamiento diferido permite que se reabsorba completamente el hematoma pelviano y el descenso de la vejiga y de la uretra prostática a una posición anatómica. Afortunadamente, el defecto uretral resultante habitualmente es corto (< 2 cm) lo que permitirá una resección del mismo y anastomosis término-terminal en la mayoría de los casos. El tratamiento inmediato con cirugía abierta, evacuación del hematoma y unión con puntos de los extremos de la uretra prácticamente se ha abandonado ya que producía un elevado porcentaje de complicaciones (impotencia sexual, incontinencia de orina). En las roturas uretrales parciales o completas, se debe intentar colocar un catéter en la uretra si es posible ayudados con cistoscopio que puede ser rígido o flexible. Otro elemento en contra del tratamiento inmediato es la presencia de politraumatismos con lesiones asociadas potencialmente fatales, que están hemodinámicamente inestables y que presentan una fractura pelviana severa.

En la mayoría de los casos (95%) en que solo se ha colocado una cistostomía suprapúbica como manejo inicial se produce una estrechez severa de la misma que requiere uretroplasta (cirugía abierta a través del periné) a las 12-24 semanas. Esto se debe a que la uretra puede quedar muy separada de la próstata lo que complica la reconstrucción posterior.

En casos de lesión parcial de la uretra, la colocación cuidadosa de un catéter en la vejiga generalmente produce buenos resultados con una baja tasa de complicaciones posteriores. El catéter se mantiene unas 6 semanas, realizándose posteriormente una uretrografia para constatar si se mantiene la salida de contraste fuera de la uretra. Si no se observa salida del líquido se puede retirar el catéter manteniendo la sonda vesical colocada a través de la pared abdominal. Si el paciente orina correctamente por la uretra se puede retirar el catéter abdominal.

En casos complejos en que a la lesión de la uretra se asocia una lesión del recto se debe realizar cirugía abierta inmediata para colocar drenajes y lavar exhaustivamente la zona para intentar evitar la aparición de abscesos en la pelvis.

TODOS LOS TRAUMATISMOS URETRALES INDEPENDIENTEMENTE DEL TIPO QUE SEAN DEBEN SER INGRESADO DE URGENCIAS SOLICITANDO ANALÍTICA SANGUÍNEA Y DE ORINA Y URETROGRAFÍA. SE DEBE REALIZAR ESTUDIO PREOPERATORIO POR SI SE REQUIERE EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA.

SI EXISTEN LESIONES EXTRA UROLÓGICAS (POLITRAUMATISMOS DE PELVIS Y/O ABDOMEN SE DEBE SOLICITAR TAC ABDOMINO-PERINEAL. SI EXISTEN LESIONES ASOCIADAS SE DEBE INGRESAR EL PACIENTE EN UCI PARA QUE SEA VALORADO ADEMÁS POR OTROS ESPECIALISTAS.

LLAMAR AL URÓLOGO DE GUARDIA DE FORMA URGENTE PARA VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y PARA INTENTAR COLOCAR EN VEJIGA POR VÍA URETRAL O POR PUNCIÓN SUPRAPÚBICA.

EL URÓLOGO ACUDIRÁ A VALORAR EL PACIENTE EN UN PLAZO DE 30 MINUTOS.

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