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Urgencias urológicas - urovirtual.net

Manejo de urgencia de los traumatismos renales

Fecha de publicación:
1-03-2015

Autor:
Dr. Gilberto Chéchile - Instituto Médico Tecnológico e Instituto de Enfermedades Prostáticas. Barcelona. España.

Los traumatismos son un problema sanitario de primera magnitud en todos los países y son la primera causa de muerte entre 1 y 37 años de edad. Sin embargo, con el desarrollo de centros especializados en el tratamiento de estos pacientes, la tasa de mortalidad por lesiones graves ha ido disminuyendo de forma significativa. Dado que alrededor del 10% de los politraumatizados presentan lesiones que afectan el aparato genito-urinario el urólogo es un miembro muy importante en el equipo multidisciplinario que trata estos pacientes. Los traumatismos renales representan el 65% de las lesiones genito-urinarias.

Incidencia
Salvo los genitales externos, el aparato genitourinario está muy protegido de los impactos por las estructuras musculares y óseas que lo rodean. Pese a ello, la incidencia de los traumatismos renales ha aumentado en los últimos años a consecuencia del aumento de la frecuencia de los accidentes de tráfico y a la práctica de los deportes de riesgo. Representan el 0,7% de los traumatismos torácicos y abdominales con una incidencia anual de 6,5 traumatismos renales por 100.000 habitantes y año.

Su frecuencia alcanza el pico máximo entre los 10 y 30 años de edad y el aumento en la frecuencia en niños se debe a que estos se inician más precozmente en la práctica de deportes de riesgo y en que las estructuras óseas y musculares de los niños están todavía poco desarrolladas. Son mas frecuentes en varones y el riñón izquierdo se afecta más que el riñón derecho.

Mecanismos de producción
Pueden ser directos, en los que la lesión se produce por la acción directa del agente agresor sobre el riñón o indirectos en los que la lesión se produce por aceleración o desaceleración ya sea vertical (precipitación) u horizontal (accidentes de tráfico) o por aumento de la presión abdominal. Las lesiones por precipitación pueden producir estiramiento de los vasos del riñón con rotura de la capa interior de la arteria que ocasionará trombosis de la misma y necrosis del riñón. En los casos de desaceleración horizontal el riñón se lesiona al chocar con la pared abdominal posterior.

Tipos de traumatismos renales
Pueden ser divididos en:

  • cerrados, cuando no se lesiona la piel;
  • abiertos o penetrantes cuando se abre la piel.
Los traumatismos cerrados con mecanismo directo se observan más frecuentemente en los accidentes de tráfico, en los deportes de contacto o en golpes con objeto. En ellos, las fuerzas que actúan son breves e intensas. Si las fuerzas que actúan son lentas y constantes como sucede en los aplastamientos, el riñón es desplazado contra la pared posterior del abdomen produciendo la fractura del tejido renal. El riñón también puede ser lesionado por las costillas (11ª y 12º) y las apófisis transversas de las vértebras de la zona. Las lesiones renales penetrantes en general son provocadas por disparos de arma de fuego o heridas por arma blanca. Aproximadamente el 4% de los traumatismos renales son producidos por heridas de arma de fuego.

Síntomas de presentación
La hematuria (sangre en la orina) puede ser visible (macroscópica) o invisible (visualizada solo con microscópico) es el mejor indicador de la lesión traumática del aparato urinario. Por ello, es de gran importancia que en todos los casos de traumatismos se realiza un análisis de orina inmediatamente con una tira reactiva aunque la orina no muestre sangre visible. No siempre existe una relación directa entre el grado de la hematuria y la gravedad de las lesiones renales ya que hasta en 36% de las lesiones de los vasos del riñón o de la vía urinaria no se observa hematuria. La hematuria microscópica está presente en una gran variedad de lesiones renales como las vasculares o las del parénquima.

Exploraciones radiológicas
En un paciente politraumatizado o con sospecha de lesión renal, la exploración radiológica más importante es la Tomografía Axial Computerizada (TAC) ya que permite estudiar todas las vísceras abdominales y las estructuras retroperitoneales que pueden estar afectadas además del riñón. Se debería realizar TAC en todos los pacientes con traumatismos cerrados que presenten hematuria macroscópica, así como en los que presentan hematuria microscópica y shock (tensión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg). Se debe realizar TAC en todos los pacientes con sospecha de lesiones por desaceleración ya sea vertical (precipitación) u horizontal al igual que en todos los pacientes con lesiones penetrantes con o sin hematuria. En los pacientes con hematuria microscópica sin shock es posible el control clínico sin TAC ya que es muy poco probable que tengan lesiones importantes. Los pacientes menores de 16 años con traumatismo abdominal cerrado se deberían estudiar exhaustivamente ya que presentan mayor riesgo de lesión renal que los adultos. En los niños no se debe esperar la presencia de shock para realizar estudios radiológicos ya que mantienen la presión arterial hasta que han perdido cerca del 50% del volumen sanguíneo.

Los hallazgos en la TAC que sugieren lesiones renales importantes son:

  • hematoma medial que sugiere lesión de los vasos principales.
  • extravasado de contraste que sugiere lesión de la pelvis renal o de la unión pieloureteral.
  • falta de visualización de contraste en el riñón lo que sugiere lesión arterial.

Una de las principales limitaciones de la TAC es la incapacidad para definir de forma adecuada la presencia de lesiones de la vena renal. El angio TAC permite obtener información sobre los vasos renales para localizar un sangrado arterial que pueda controlarse con embolización.

La resonancia magnética nuclear (RMN) es una exploración de segunda línea y reemplaza al TAC solo en casos con alergia al contraste yodado o en ausencia de TAC.

Si no se dispone de TAC ni RMN, la ecografía puede ser útil para confirmar la presencia de ambos riñones y para identificar hematomas renales o retroperitoneales. Aunque la ecografía convencional no nos da información sobre los vasos renales al no utilizar contraste radiológico, la realización de una ecografía con doppler puede aportar información sobre la llegada de sangre al riñón. La ecografía también puede ser de utilidad en el caso de traumatismos en embarazadas o para valorar la evolución de las lesiones o de las complicaciones. La arteriografía es una exploración de segunda línea que permite la gradación del trauma sobre todo se hay afectación vascular y permite además la embolización simultánea o diferida. Es eficaz en caso de fístula arterio-venosa o sangrado persistente.

Clasificación de las lesiones renales
Aunque existen muchas clasificaciones de las lesiones renales, la mas empleada y aceptada es la desarrollada por la American Association for the Surgery of Trauma's Organ Injury Scaling. Para ella se utiliza cada vez más la TAC con contraste yodado.

  • Grado I. Contusión renal y hematoma subcapsular no expansivo sin laceración del parénquima.
  • Grado II. Rotura del parénquima y hematoma peri renal no expandibles.
  • Grado III. Laceración parenquimatosa sin extravasado de contraste.
  • Grado IV. Laceración parenquimatosa que afecta el sistema colector (extravasado de contraste) o lesión de los vasos renales principales.
  • Grado V. Rotura renal múltiple (estallido renal) con afectación de la arteria o vena renal (avulsión pedículo renal).

Las lesiones importantes (grado II a V) solo se observan en menos del 10% de los casos de traumatismos renales.

Tratamiento

El 98% de los traumatismos renales pueden ser manejados de forma no quirúrgica.

Las lesiones IV y V requieren exploración quirúrgica con más frecuencia aunque en casos seleccionados estas lesiones podrían manejarse sin cirugía si el paciente se mantiene hemodinamicamente estable. El traumatismo penetrante en el riñón por arma de fuego o blanca en la mayoría de los casos requiere exploración quirúrgica ya que pueden estar afectados otros órganos abdominales.

Las indicaciones absolutas para la exploración quirúrgica son:

  1. Inestabilidad hemodinámica.
  2. Evidencia de sangrado renal persistente con hematoma retroperitoneal en expansión.
  3. Avulsión del pedículo renal (lesión grado V).
  4. Exploración quirúrgica de lesiones asociadas de otros órganos.

Las indicaciones relativas son:

  • extravasado de orina persistente o acompañado de sepsis. El extravasado simple cura espontáneamente en cerca de 90% de los casos. Si persiste más de 3 días requiere derivación urinaria con catéter doble J.
  • > 25% de tejido renal no viable.
  • diagnóstico diferido de lesión arterial.
  • lesión de arterias segmentarias.
  • estadificación incompleta.

Si el tejido no viable constituye mas del 20% y se asocia con extravasado de orina la mayor parte de los pacientes requerirán exploración quirúrgica ya que aumenta la probabilidad de complicaciones.

Complicaciones de los traumatismos renales
El extravasado de orina puede producir urinoma que se puede infectar o producir absceso peri renal. En estos pacientes se indican antibióticos por vía parenteral. El absceso peri renal requiere drenaje percutáneo. El extravasado de orina se resuelve espontáneamente en un elevado porcentaje de los pacientes. La colocación de un catéter ureteral doble J resuelve el extravasado en caso de que se retrase la resolución espontánea.

Dentro de las complicaciones tardías se pueden observar atrofia renal, insuficiencia renal, aneurisma o pseudo-aneurismas, fístula arterio-venosa o hipertensión arterial.

TODOS LOS TRAUMATISMOS RENALES INDEPENDIENTEMENTE DEL TIPO QUE SEAN DEBEN SER INGRESADO DE URGENCIAS SOLICITANDO ANALÍTICA SANGUÍNEA Y DE ORINA Y TAC ABDOMINAL. SE DEBE REALIZAR ESTUDIO PREOPERATORIO POR SI SE REQUIERE EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA.

SI EN EL TAC SE OBSERVAN LESIONES RENALES (HEMATOMAS, ROTURAS DE PARÉNQUIMA, EXTRAVASADO DE URINA O LESIONES VASCULARES EL INGRESO DEBE SER EN UCI.

LLAMAR AL URÓLOGO DE GUARDIA DE FORMA URGENTE CUANDO SE HAYA REALIZADO EL TAC ABDOMINAL.

SI LA LESIÓN ES DE GRADO II-V EL URÓLOGO ACUDIRÁ A VALORAR EL PACIENTE EN UN PLAZO DE 30 MINUTOS PARA VALORAR NECESIDAD DE CIRUGÍA DE URGENCIAS. EL PACIENTE SE VISITARÁ EN UCI.

SI LA LESIÓN ES DE GRADO I LA VALORACIÓN UROLÓGICA SE REALIZARÁ EN 2-4 HORAS EN UCI PARA TENER INFORMACIÓN DE EVOLUCIÓN (PRESENCIA DE ESTABILIDAD O INESTABILIDAD HEMODINÁMICA).

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