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Urgencias urológicas - urovirtual.net

Manejo de urgencias de la retención urinaria

Fecha de publicación:
22-02-2015

Autor:
Dr. Gilberto Chéchile - Instituto Médico Tecnológico e Instituto de Enfermedades Prostáticas. Barcelona. España.

La retención urinaria se define como la imposibilidad para vaciar total o parcialmente la vejiga y puede ser aguda o crónica.
La retención aguda de orina (RAO) es por mucho la observada mas frecuentemente en un Servicio de Urgencias. Se considera que 10% de los varones entre 70 y 80 años y 30% de los mayores de 80 años presentarán RAO en los próximos años. Mientras que en USA la incidencia estimada de RAO oscila entre 14 y 18/1.000 personas-año, en nuestro país la incidencia es mucho mayor llegando a 50/1.000 personas año lo que refleja el retardo de los varones en consultar a un urólogo por síntomas urinarios obstructivos.
La RAO puede ser espontánea o provocada.

  • RAO espontánea. Se presenta sin ningún episodio desencadenante y forma parte de la historia natural del crecimiento prostático benigno (HBP).
  • RAO provocada. Está precedida por un factor desencadenante como la sobrecarga hídrica (generalmente para realizar una ecografía), intervención quirúrgica no relacionada con la próstata (hernias, cirugías rectales por procesos benignos o malignos, cirugías ginecológicas), anestesia general o epidural.

Etiología
La causa más frecuente de retención urinaria tanto en hombres como en mujeres es obstructiva (HBP y tumores ginecológicos respectivamente).

  • Causas prostáticas. HBP, prostatitis aguda, abscesos, cáncer avanzado.
  • Causas vesicales. Cáncer, hematuria con coágulos, litiasis, estenosis de cuello.
  • Causas uretrales. Estenosis, rotura traumática, tumores, litiasis impactada, cuerpo extraño,
  • Causas ginecológicas. Tumor cuello uterino, sinequias vulgares.
  • Causas anorrectales. Tumor, cirugías de lesiones benignas (hemorroides, fisuras, fístulas), fecalota, abscesos.
  • Causas postoperatorias. Anestesia peridural, cirugía aórtica y traumatológica.
  • Causas neurológicas. Esclerosis múltiple, neuropatía diabética periférica, lesiones traumáticas, lesiones suprasacras (shock espinal), síndrome de Guillen-Barré.
  • Causas psicológicas. Más frecuentes en mujeres.
  • Causas farmacológicas. Beta bloqueantes, anticolinérgicos, antidepresivos, neurolépticos, antiparkinsonianos, miorrelajantes y opiáceos.

Clínica

  1. Retención aguda de orina. El paciente presenta un cuadro de inicio brusco con deseo miccional intenso, con dolor hipogástrico producido por la distensión vesical (globo vesical) aunque en ocasiones es precedido por dificultad miccional progresiva con emisión de pequeñas cantidades de orina que en ocasiones es solo de gotas que obligan al paciente a intentar orinar sentado para utilizar la contracción de los músculos de la pared abdominal. Si la RAO es espontánea (historia natural de la HBP) las probabilidades de que el paciente presente un segundo episodio es del 15% y en 75% de los casos se deberán realizar una cirugía desobstructiva. Si la RAO es secundaria a un factor desencadenante como la sobrecarga hídrica el 9% de los pacientes presentarán un segundo episodio de RAO en los días o meses posteriores y 26% de los casos requerirán cirugía.

  2. Retención crónica de orina. En estos casos el paciente relata dificultad miccional de varios años de evolución (aumento de la frecuencia diurna y nocturna, chorro débil e intermitente, chorro en regadera, dificultad inicial, goteo terminal y sensación de micción incompleta). El cuadro es el resultado del vaciamiento vesical incompleto con orina residual que aumenta progresivamente. La vejiga aumenta progresivamente su capacidad llegando hasta la claudicación del detrusor lo que produce la incontinencia por rebosamiento. En estos casos el paciente orina muy poca cantidad con lo que baja la presión en la vejiga hasta que la llegada de mas orina produce un nuevo vaciado. La cronificación de este proceso lleva finalmente a la dilatación del aparato urinario superior (hidronefrosis) que produce insuficiencia renal de grado variable (astenia, anorexia, anemia).

El examen físico muestra la presencia de masa hipogástrica dolorosa. Si la causa es HBP el tacto rectal mostrará en la mayoría de los casos el agrandamiento de la próstata. El tacto rectal puede mostrar la presencia de un fecaloma, la exploración del meato uretral puede evidenciar una estenosis del mismo y la exploración del pene una fimosis puntiforme. En mujeres el examen ginecológico es mandatario para descartar la presencia de tumores. En paciente jóvenes el examen neurológico (motricidad voluntaria, sensibilidad del periné, reflejos bulbocavernoso o clitorideoanal) es fundamental para descartar etiologías neurológicas.
Las exploraciones complementarias no son necesarias inicialmente, salvo en pacientes con fiebre o con signos clínicos de insuficiencia renal. La ecografía puede ser de utilidad para valorar el tracto urinario superior.

Diagnóstico diferencial

  • Anuria excretora. Aunque no orine, el paciente no tiene deseo miccional y no existe globo vesical. La ecografía mostrará que la vejiga está vacía. Si la etiología es una obstrucción urinaria supravesical se observará dilatación de uréteres y pelvis renales.

Tratamiento

En todos los casos de retención urinaria el tratamiento inicial es el vaciado vesical en condiciones de asepsia. En la mayoría de los casos este se puede realizar con sondaje vesical. En casos de retención por rotura traumática de la uretra es preferible no manipular la uretra y realizar una punción vesical suprapúbica. En el varón la lubricación uretral se debe realizar con lubricante anestésico aplicado directamente (gel acordeón) mientras que en las mujeres es suficiente con la lubricación de la sonda. El calibre de la sonda autoretentiva (Foley) dependerá de lo que se deba drenar, si es orina con una calibre 16F es suficiente, mientras que si lo que sospechamos que se debe drenar es sangre es preferible utilizar calibres superiores (20-22F) lo que facilitará el vaciado de los coágulos al lavar la vejiga con suero fisiológico. En los casos de retención aguda se vaciará entre 500 y 700 ml, mientras que en casos de retención crónica pueden vaciarse entre 1.000 y 3.000 ml si el proceso obstructivo es de larga evolución. En casos de retención urinaria crónica se puede producir poliuria desobstructiva con diuresis entre 125 y 200 ml por hora. Los mecanismos por lo que se produce la poliuria son: diuresis osmótica debida a la urea, factores natriuréticos, alteración de la permeabilidad de los túbulos renales, etc. La reposición de líquidos en casos de poliuria desobstructiva debe ser de dos tercios del volumen de orina emitida en 24 horas y se deben realizar analíticas seriadas para valorar los niveles de electrolitos en sangre.

Otras complicaciones que se pueden observar durante el sondaje vesical son la falsa vía uretral, ocasionada por la rotura de la uretra ocasionada por un sondaje forzado en caso de estenosis de uretra o de cuello vesical, o por insuficiente lubricación de la uretra, hematuria ex vacuo por el vaciado rápido de la vejiga. Aunque tradicionalmente se propone el vaciado intermitente y progresivo de la vejiga (200 ml de orina cada 15 minutos) no existe ningún estudio clínico controlado que compare la incidencia de complicaciones entre el vaciado rápido y el vaciado gradual de la vejiga. Si el vaciado es rápido la incidencia de vaciado ex vacuo oscila entre 2 y 16% y no se requirió lavado vesical ni transfusión sanguínea. El vaciado vesical puede producir además hipotensión por vasodilatación que no tiene trascendencia clínica en personas sanas cosa que podría acontecer en ancianos con cardiopatías o hipovolemia.

Criterios de ingreso

  • Hematuria asociada o ex vacuo
  • Insuficiencia renal
  • Poliuria desobstructiva
  • Fiebre

Si el paciente requiere ingreso, se llamará al urólogo de guardia y se le comunicará el número de habitación. LA VISITA SE REALIZARÁ EN PLANTA DE HOSPITALIZACION DE FORMA DIFERIDA.

En caso de imposibilidad de sondar o falsa vía uretral se llamará al urólogo de guardia de forma URGENTE. LA VISITA SE REALIZARÁ EN SERVICIO DE URGENCIAS. SE DEBE TENER PREPARADO MATERIAL PARA PUNCIÓN VESICAL SUPRAPÚBICA (SET DE PUNCIÓN VESICAL).

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