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Urología general - Lo que debe saber - urovirtual.net

Sangre en la orina (hematuria)

Fecha de publicación:
19-05-2016

Autor:
Gilberto E. Chéchile Toniolo. Instituto Médico Tecnológico. Prostate Institute Barcelona.

¿TIENE SANGRE EN LA ORINA?
La presencia de sangre en la orina ya sea visible a simple vista o con el microscopio en una analítica de orina o en una tira reactiva se denomina hematuria.

La hematuria se encuentra frecuentemente en la orina de las personas a las que se les realiza exámenes microscópicos de la orina como parte de un estudio rutinario para estudiar otras patologías. En otros casos la HEMATURIA se presenta bruscamente como sangre visible a simple vista en la orina acompañada por otros síntomas como dolor en uno de los lados de la espalda (cólico renal) típica forma de presentación de las piedras en los conductos urinarios (cálices, pelvis renal, uréter). En ocasiones la aparición de sangre en la orina se produce sin dolor ni otros síntomas acompañantes y en esos casos se debe descartar la presencia de tumores.

Ante cualquier episodio de sangre visible en la orina en un adulto se debe realizar una valoración urológica urgente ya que entre 10 y 25% de los casos será la manifestación de un cáncer urológico.

La hematuria microscópica sin síntomas asociados (detectada en un análisis de orina) se observa en 0,9% a 18% de la población general y la incidencia de cáncer urológico oscila entre 0,5% y 5%, aunque si consideramos subgrupos de alto riesgo (por ejemplo los casos con antecedentes de tumor de vejiga) el porcentaje puede oscila entre 7% y 20%.

La mayor parte de las organizaciones de Salud (American Urological Association, Canadian Task Force, etc) no aconsejan la realización de analíticas de orina con el objetivo de detectar cánceres ya que no existe suficiente evidencia de los beneficios y riesgos.

Aunque no existen controversias sobre la necesidad de estudiar a todos los pacientes con sangre visible en la orina, las diferencias se establecen en como estudiar a los pacientes con sangre microscópica detectada en una analítica. Mientras que alguna organización como la British Association of Urological Surgeons (BAUS) indica estudiar a todos los casos con más de un hematíe en la orina, otras como la American Urological Association (AUA), Canadian Urological Association (CUA) y las guías holandesas, establecen el límite para realizar estudios en la presencia de más de 3 hematíes por campo microscópico de gran aumento. Además recomiendan analizar al menos 2-3 muestras diferentes de orina del sujeto para evitar la potencial naturaleza intermitente del sangrado por cáncer. Los casos con más de 50 hematíes por campo tienen más probabilidades de presentar cáncer urológico que los casos con menos de 50 hematíes por campo. Por otro lado, mientras que las guías de la AUA recomiendan estudiar los sujetos mayores de 35 años con hematuria microscópica asintomática, y los casos de cualquier edad con factores de riesgo de cáncer, la CAU y la BAUS aconsejan estudiar solamente a los sujetos mayores de 40 años, las guías holandesas lo hacen a los pacientes de 50 o más años de edad y la U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence establece en 60 años o más el límite para sospechar la presencia de cáncer y visitar al paciente en menos de 2 semanas.

Factores de riesgo para presentar hematuria
Los factores de riesgo de cáncer más comunes en pacientes con microhematuria son: sexo masculino, edad mayor de 50 años, tabaquismo actual o previo, exposición a hidrocarburos o aminas aromáticas, abuso de analgésicos, historia de hematuria macroscópica, antecedentes de enfermedades urológicas, historia de síntomas urológicos irritativos (urgencia miccional), antecedentes de radioterapia pelviana, antecedentes de infecciones de orina repetidas, antecedentes de cuerpos extraños en el aparato urinario, exposición a carcinógenos conocidos.

Exploraciones en pacientes con hematuria
Los estudios que se deben realizar a los pacientes con hematuria incluyen exploraciones radiológicas para identificar patologías en el tracto urinario superior. El estudio mas recomendado es la urografía con tomografía computada (TAC). La AUA recomienda realizar el estudio a todos los pacientes mayores de 35 años de edad con al menos 3 hematíes por campo y sin contraindicaciones para administrar contraste endovenoso. La CUA y las guías holandesas recomiendan realizar ecografía como exploración radiológica inicial en pacientes con hematuria y reservando la TAC para aquellos casos con alto riesgo de tener cáncer y a los que la ecografía muestra hallazgos equívocos. La AUA y la BAUS recomiendan evaluación urológica en caso de enfermedades nefrológicas como hipertensión, insuficiencia renal, cilindros o proteínas en la orina y alteración de la forma de los hematíes (dismorfia eritrocitaria). La citología en orina y los biomarcadores urinarios (NMP22, BTA stat, ImmunoCyt o UroVysion FISH no deben realizarse en las fases iniciales de estudio de una hematuria ya que en recientes estudios se ha observado que no diagnostican entre 18 y 43% de los casos con cáncer vesical y produce resultados falsos positivos en 12% a 26% de pacientes sin cáncer vesical.

Efectos secundarios de los estudios de la hematuria
La cistoscopia flexible (exploración de la vejiga) se realiza con anestesia local y de forma ambulatoria. Se puede producir síntomas de cistitis en 5% a 21% de los casos y bacterias en la orina en 3% a 9% de los pacientes. Se observa infección de orina y fiebre en 1,4% a 3,7% de los casos e infección de orina con síntomas en 0,85% de los pacientes. La TAC podría ocasionar reacciones de hipersensibilidad al contraste yodado y nefropatía en 2% de la población general y hasta en 20% de los casos con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o diabetes.

Práctica clínica
Se han realizado encuestas a médicos generales que muestran que entre 44% y 77% de los casos solicitan en su práctica clínica análisis de orina rutinarios en adultos aunque el porcentaje ha ido disminuyendo en los últimos años. Cuando se detectan eritrocitos en la tira reactiva es necesaria la confirmación microscópica dado que hay un porcentaje de resultados falso positivos en un tercio de los casos. Una encuesta realizada a los médicos de atención primaria en 2 áreas metropolitanas de Estados Unidos mostró que entre 23 y 36% de los médicos no remitieron al urólogo a los pacientes con hematuria microscópica. Estudios epidemiológicos han evidenciado que los pacientes con retraso mayor de 9 meses entre la primera hematuria y el diagnóstico de cáncer vesical tenían mayores probabilidades de morir por la enfermedad que aquellos en que el intervalo era de 3 meses o menos (51 frente a 71 meses respectivamente). Por otro lado, el estudio mostró que las mujeres comparadas con los hombres tenían menor probabilidad de ser remitidas al urólogo, mayor probabilidad de recibir una evaluación diagnóstica incompleta y mayor retraso en ser referida al urólogo. Aunque los hombres tiene 3 veces más probabilidades de presentar cáncer de vejiga, las mujeres típicamente se presentan con enfermedad más avanzada y con mayor mortalidad.

Cuando la tira reactiva es positiva para hematíes, el médico debe solicitar una confirmación microscópica en la orina antes de derivar el paciente a un urólogo. Detectar al microscopio al menos 3 hematíes por campo de gran aumento se considera anormal. Si hay una enfermedad viral, menstruación o ejercicio intenso o cualquier otra causa benigna que puede explicar la presencia de los hematíes en la orina, se debe repetir la analítica una vez que se ha solucionado la causa. Si se sospecha infección basándose la analítica o en los síntomas, se debería realizar un cultivo de la orina y repetir la analítica al acabar el tratamiento para certificar la desaparición de la hematuria. Dado que la hematuria puede ser intermitente, algunas organizaciones sugieren repetir las analíticas al menos 3 veces en esas situaciones.

Aunque en ocasiones la hematuria visible a simple vista puede alarmar al paciente, como a menudo esta es auto-limitada puede brindar una falsa sensación de seguridad. Esto puede explicar el hecho que muchos médicos de atención primaria no remitan el paciente con hematuria a un urólogo. En un estudio con pacientes con sangre en la orina enviados para estudio urológico, el 20% de los casos habían visto sangre en la orina hasta 6 meses antes y la probabilidad de que fuera por cáncer era de 7 veces superior.

En conclusión, visualizar sangre en la orina requiere realizar estudios con la finalidad de determinar la causa y detectar precozmente un tumor urológico si es el causante del cuadro.

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