Fecha de publicación: 19/04/02 - Redactado por Instituto Médico Tecnológico

Hasta no hace mucho tiempo la actividad sexual en las personas mayores no se contemplaba como un hecho real ya que social y culturalmente no se concebía dicha practica por considerarse esta inapropiada. Ello es debido al mito de que la edad y el declive de la sexualidad van inexorablemente unidos y se asocia a la aparición de las alteraciones de la esfera sexual. Pero, efectivamente, es solo un mito. La realidad es bien distinta, el placer, el deseo sexual ,los sentimientos y los pensamientos persisten a lo largo de la vida aunque de forma distinta.

Prevalencia de la actividad sexual en la tercera edad
Las mejoras de la calidad de vida tanto desde el punto de vista sanitario como desde el punto de vista social han creado una sociedad más longeva y más sana. En el año 2030 la población de mas de 65 años se duplicara y ello se acompañara de una demanda por parte de los miembros de este grupo social del mantenimiento y mejora de todos los aspectos que afectan su vida y en ello también hay que incluir la sexualidad.

Sin embargo, no se puede negar que la actividad sexual a lo largo de la vida va variando y comporta una serie de cambios directamente relacionados con la evolución involutiva de la edad.

Los cambios de la función sexual en el varón, se inician de forma imperceptible con la disminución de erecciones involuntarias nocturnas directamente relacionados a la fase de sueño profundo REM, pasando de ser de 30 minutos por noche en la segunda y tercera década de vida a 20 minutos a partir de los 61 años y 13 minutos a los 67 años. La actividad sexual de los varones de 40 a 50 años inicia un declive de un 28 % entre los 66 y 70 años sin presentar ninguna disfunción de la esfera sexual.

La frecuencia coital también va disminuyendo hasta estabilizarse a un coito cada 10 –15 días al llegar a los 80 años. Así mismo la frecuencia masturbatoria va disminuyendo a partir de los 65 años.

Existe, sin embargo, un claro factor predictivo de la actividad sexual de una persona mayor y esta estará directamente relacionada a su actividad sexual en etapas previas de la vida de tal forma que una frecuencia coital elevada en la tercera o cuarta década de vida mejorara su función sexual en la sexta década de vida.

Modificaciones fisiológicas de la edad avanzada
Todos los fenómenos intrínsecos que se producen durante el acto sexual varían. A partir de los 60 años, el individuo requiere de un estimulo erótico más intenso y duradero para iniciar una actividad sexual. Durante la fase de excitación la vasocongestión escrotal y la elevación del músculo cremaster se reducen notablemente. El varón requiere de un tiempo de latencia de aproximadamente de 15 a 20 minutos para obtener una erección suficiente para la penetración con una rigidez que, en muy pocas ocasiones, supera el 70% y un ángulo peno escrotal inferior a los varones de edad media de 45 años. Se produce una disminución de la secreción preeyaculatoria y eyaculatoria, la fuerza de la eyaculación es menor y se asocia a un orgasmo que varia en cuanto a la percepción placentera subjetiva y es de menor duración. La resolución del acto sexual es prácticamente inmediata produciéndose una detumescencia peneana y una descongestión del área pélvica muy rápida. A pesar de ello, la mayor parte de individuos activamente sexuales refieren estar satisfechos.

Todos estos cambios tienen una relación directa con las variaciones hormonales que se producen en el varón y que hoy se conoce como ANDROPAUSIA. Estudios recientes de amplios grupos poblaciones muestran una relación de la función sexual en la senectud con variaciones en la tasa de testosterona en el varón. A partir de los 55 años se produce una muy leve disminución de la concentración de testosterona que se sitúa en 1 % por década. Dicho descenso a expensas de la testosterona libre se correlaciona con un incremento de la concentración de la proteína transportadora de hormonas sexuales. También se ha observado un aumento absoluto aunque moderado de la tasa tanto de LH como de FSH. En el testículo se produce una disminución del numero de células de Leydig y ello parece estar relacionado a su vez a una disminución del aporte arterial por lesiones vasculares degenerativas y se acompaña de alteraciones histologicas de la pulpa testicular.(fig.1)

Figura 1 Variaciones hormonales en el varón -Disminución de la testosterona libre -Aumento de SHBG -Aumento de LH -Disminución de GH Cambios involutivos del testiculo en edad avanzada -Disminución del numero de células de Leydig -Esclerohialinosis -Fibrosis peritubular -Bloqueo madurativo de la línea germinal.

Factores psicosociales y barreras anatómicas a la actividad sexual
Los factores sociales y culturales representan una gran barrera para una actividad sexual. La perdida de la pareja estable que comporta el duelo y la proximidad a la idea de la muerte provoca en el individuo un estado depresivo latente y permanente que dificulta una actitud sexual objetiva.

La aparición de limitaciones físicas en el movimiento y la disminución de la agilidad corporal comportan así mismo una perdida de capacidad de movimientos coitales que, requieren en el individuo una readaptación a sus posibilidades presentes y comporta la necesidad de una mayor capacidad imaginativa durante el acto sexual.

Todos estos fenómenos que deben enmarcarse en una actividad sexual normal con relación a la edad cronológica del individuo viene agravado cuando esta se altera o bien desaparece produciéndose, en estos casos, una disfunción sexual patológica, en cuyo caso debería ser estudiado y tratado como una verdadera patología andrologica.

Disfunción sexual en adultos de edad avanzada
Lo que es incuestionable es que la prevalencia de la disfunción de la esfera sexual en el varón de edad avanzada es claramente superior a las etapas previas de la vida de un individuo situándose cerca de 60% de varones de 70 años.

No existe una causa única responsable de la disfunción eréctil sino que es multi factorial a pesar de que el componente vascular es evidentemente el prioritario.

La disminución del aporte arterial por parte de las arterias cavernosas secundaria a la arteriosclerosis es prácticamente presente en el 70% de varones con edades superiores a los 68 años. Ello se acompaña de una disminución de oxigenación de los sinusoides de los cuerpos cavernosos por lo que el porcentaje de fibrosis aumenta y limita la capacidad de expansión de los mismos. A ello hay que enumerar todas las patologías sistemicas de origen vascular que afectan también al pene y su función eréctil. (fig. .2)

Figura 2 Trastornos vasculares -Enfermedades de los grandes vasos -Arteriosclerosis -Enfermedades de los pequeños vasos -Patología cardiaca -Fallo de mecanismo corporo veno oclusivo -HTA

La patología endocrinologica es frecuente en la tercera edad y todas y cada una de ellas tanto por su afectación sistemica como la medicación que se emplea para su tratamiento afecta a alguna o bien todas las esferas de la actividad sexual.(fig.3)

Figura 3 Trastornos endocrinologicos o metabolicos -Diabetes Mellitus -Patología tiroidea -Hipogonadismo -Síndrome de Cushing -Hiperprolactinemia

Los individuos de edad avanzada suelen estar multimedicados y el efecto de los mismos suelen afectar de forma directa o indirecta sobre la esfera sexual afectando a la erección un 25 % de ellos. (fig.4). A ello hay que añadir el efecto yatrogenico de la gran mayoría de cirugías oncológicas de la cual se requiere de un apartado a parte.

Figura 4 Medicación que interfiere en la función sexual. - Betabloqueantes adrénergicos - Bloqueantes alfa adrénergicos - Espironolactona - Fenotiazinas - Butirofenonas - Antidepersivos triciclicos - Inhibidores de la MAO - Antiinflamatorios no esteroideos - Bloqueadores de los receptores H2 - Estrogenos - Antiandrogenos

Finalmente dentro del apartado de las causas de disfunción eréctil no debemos olvidar la patología funcional psicogena que siempre subyace ante una disfunción eréctil y que es mucho más evidente en la persona mayor. El hecho de vivir el paso ineludible de la vida y percibir el deterioro paulatino de las funciones del organismo, produce en las personas un cuadro depresivo latente. La represión inconsciente de la sexualidad dado por patrones sociales también induce a alteraciones de la esfera sexual.

La falta de una pareja estable, la perdida o estado de viudedad dificultan la relación intima con otras parejas.

Lo verdaderamente importante es evaluar la sexualidad acorde con la edad cronológica siendo la disfunción de cualquiera de los elementos que configuran la sexualidad, no un fenómeno de vejez sino una patología que puede ser tratada.

Terapia de sustitución para la andropausia
En las ultimas decadas, la prensa popular se hizo eco de la posibilidad de mantener un estado físico y virilidad mediante una terapia sustitutiva a base de testosterona.

La realidad es divergente si tenemos en cuenta los múltiples estudios que se han realizado dentro del ámbito científico. En un metaanalisis de 88 estudios publicados, se deduce que solamente existe una moderada relación de la testosterona con la edad y una gran variación de los niveles de dicha hormona entre los varones estudiados así como múltiples factores asociados que pueden alterar el resultado predecible.

La cuestión estaría en plantearse si aquellos varones que, sin presentar una clara disminución de su tasa hormonal androgenica , sé beneficiaria de una terapia sustitutiva mediante testosterona ,para mejorar no solamente su función sexual sino la de todos los órganos diana de dicha hormona tales como la masa muscular, el tejido óseo y el cerebro.

De la misma forma que se conocen los efectos beneficiosos de dicha terapia hay que evaluar los riesgos que ello conlleva. Se comprobó de esta forma la aparición de efectos adversos tales como patología cardiovascular, aceleración de patología maligna de próstata, hepatotoxicidad, exacerbación de la apnea del sueño, policitemia, ginecomastia.

La terapia sustitutiva solamente tiene razón de ser ante cuadros de hipogonadismo ya que con ello se corrige el déficit hormonal y todos las alteraciones de los órganos diana.

Diagnóstico de la disfunción sexual en la edad avanzada
Como en cualquier otra patología, la Historia Clínica es la primera y más preciada herramienta con la cual el médico puede tener una amplia información del motivo de consulta. En muchos casos solamente con un interrogatorio correcto ya se puede tener conocimiento de la causa inicial de la disfunción sexual.

El interrogatorio sexual debe realizarse en un ambiente intimista y teniendo siempre presente las creencias personales y las situaciones sociales y de entorno del paciente. Debe hacerse hincapié de las características del inicio del problema, tiempo de evolución y aspectos de las otras facetas de la esfera sexual tal como la libido, la eyaculación y el orgasmo.La presencia de erecciones involuntarias tanto nocturnas como matutinas nos servirán para, inicialmente catalogar la disfunción eréctil de origen funcional o bien psicogeno.

La exploración física también es indispensable. Además de una exploración general que nos puede aportar datos de relevancia , hay que ser meticuloso en la exploración específicamente andrologica en la cual se valorara la presencia de una ginescomastia, el tamaño y características morfológicas del pene para descartar la presencia de una placa indurada, el tamaño y consistencia de ambas gónadas y siempre es recomendable completar el estudio con un tacto rectal.

La metodología diagnostica, si bien puede ser amplia en cualquier otra circunstancia en la cual se consulta por un trastorno de la esfera sexual, en el caso de las personas de edad avanzada deberemos limitarnos a aquellas pruebas que nos aporten datos de interés directo. Siempre se iniciara con una analítica sanguínea general a la cual añadiremos una determinación hormonal de testosterona libre, prolactina y LH.

Es indispensable practicar una inyección intracavernosa diagnostica con prostaglandina E1 afín de evaluar las características de la erección y si la respuesta es positiva valorar dicha opción como posible tratamiento de la disfunción eréctil. El estudio es completado con un estudio doppler peneana que nos ayudara a conocer el estado arterial peneano.

La prueba diagnostica más fiable es sin duda alguna el estudio de las erecciones nocturnas peneanas monitorizadas mediante Rigiscan . Mediante el registro nocturno podremos reproducir la realidad de la función eréctil y sus características en cuanto a tumescencia máxima y rigidez.

Tratamiento de la disfunción sexual
Hoy en día, y gracias a los últimos conocimientos realizados en el campo de la andrologia, el arsenal terapéutico se ha visto ampliado con fármacos de reciente incorporación siendo el avance más espectacular aquellos cuya vía de administración es la vía oral. Las indicaciones de su prescripción siempre estarán sujetas al estado de salud general del paciente , su correcta tolerancia, ausencia de interacciones con otros fármacos y su correcta capacidad de administración.(fig.5)

Figura5. Fármacos inductores de la erección por vía oral. - Citrato de sildenafilo inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 - Apomorfina agonista dopaminergico - Fentolamina bloqueante adrenergico - Trazodona bloqueante alfa adrenergico - Yohimbina bloqueante selectivo alfa adrenergico

A pesar del avance en las terapias por vía oral no debe obviarse el tratamiento por vía intracavernosa con prostaglandina E1, potente relajante de la musculatura lisa , que permite un empleo fácil con pocos efectos secundarios sistemicos y cuya administración es a demanda.

Los mecanismos de vacío son , de todo el arsenal terapéutico,el que presenta mayor seguridad en su empleo dado su ausencia prácticamente total de efectos secundarios. Su empleo de forma habitual mejora la circulación sanguínea en los sinusoides de los cuerpos cavernosos mejorando en algunos casos la función eréctil.

Finalmente queda , como ultima opción , el implante de prótesis de pene , que debe indicarse ante el fracaso de otras terapias más conservadoras y si las perspectivas de la actividad sexual del paciente lo justifiquen.

Conclusión

La senectud no es sinónimo de perdida de la actividad sexual.

El adulto de edad avanzada debe aprender a convivir con su reloj biológico sin limitar su calidad de vida .Es importante para ello comprender que no existen limitaciones a su capacidad de disfrutar de una sexualidad sana y para ello debe adaptarse a su situación actual. Ante una alteración de la función sexual es primordial llegar a un diagnostico adecuado afín de plantear la terapia mas adecuada al paciente y a sus expectativas.

Tan importante son los años de vida como la vida que se les llena a dichos años.

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Bibliografía recomendada

1. Flores Tascón F.J., Gonzalez Gil S. Superar la andropausia. Un tabú de la masculinidad. Ed. Temas de hoy. Madrid 1994.
2. Vermeulen A.Clinical review 24: androgens in the aging male. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991 ,73 221-224.
3. Pomerol J.M., Arrondo J.L. Practica andrologica.De. Masson. Barcelona 1993
4. Saenz de Tejada I.Erección, eyaculación y sus trastornos. Ed. Fomento Salud. Madrid 1997.
5. Lisa Tenover J.Testosterone and the aging male. J. of Andrology. Vol. 18. Nº 2. March/April 1997