¿Qué es la Braquiterapia?
La palabra Braquiterapia deriva del prefijo griego braqui, que
significa corto, ya que la irradiación de la próstata
se realiza en el interior de la próstata (corta distancia) a diferencia
de la radioterapia externa que se realiza desde fuera del cuerpo. El cáncer
de próstata se comporta como un tumor dosis dependiente, lo que significa
que a mayor dosis de radiación administrada, mayor es el control que se
consigue sobre el tumor. Con radioterapia externa no se puede pasar de una dosis
determinada (75-77 Gy) ya que para que la irradiación llegue desde fuera
del cuerpo hasta la próstata tiene que pasar a través de
la vejiga y/o del recto (parte final del intestino) lo que produce efectos adversos
en estos órganos como son la cistitis rádica, rectitis rádica,
sangrado por la orina o por el recto, impotencia sexual (los nervios de la erección
se localizan entre el recto y la próstata), etc. Con la Braquiterapia
la radiación se realiza desde el interior de la próstata por lo
que la dosis que se administra es de 140-150 Gy (el doble que con radioterapia
externa). Con Braquiterapia, tanto la vejiga como el recto reciben muy poca radiación
lo que evita efectos adversos tanto en esos órganos como en los nervios
de la erección. El tratamiento del cáncer de próstata con
Braquiterapia no es nuevo ya que Pasteur en 1911 trató un paciente con
este cáncer con una aguja de radio a través de una sonda uretral.
Desde el inicio de los años 70 se comenzaron a aplicar implantes permanentes
de Yodo125. Sin embargo no fue hasta la incorporación de la ecografía
transrectal en los años 80 en que se pudo visualizar correctamente la
colocación de las fuentes radioactivas (semillas) en el interior de la
próstata.
En los últimos 15 años se han tratado en todo el mundo más
de 150.000 pacientes con esta técnica por lo que es considerada muy segura
y con muy pocos efectos secundarios si se realiza la técnica denominada “en
tiempo real dinámico”.
¿Qué es la Braquiterapia en tiempo real dinámico?
Inicialmente, la braquiterapia se realizaba con la técnica denominada “pre-plan” con
la que el tratamiento del paciente se planificaba unos días
(entre 15 y 21 días) antes de la implantación definitiva.
Si en el momento de la implantación el paciente no es colocado
exactamente en la misma posición en la que había sido
planificado, algunas fuentes radioactivas pueden ser implantadas fuera
de la próstata o muy cerca de la uretra, lo que provoca síntomas
urinarios severos o retención aguda de orina.
Con la técnica de “tiempo real dinámico”, tanto
la planificación como la implantación se realizan en
el mismo acto y las 60 a 120 semillas que se utilizan (dependiendo
del tamaño de la próstata) se implantan una a una, controlando
en todo momento gracias a la ecografía transrectal el sitio
donde queda cada una de las ellas. De esta forma se asegura que
no queden localizadas muy cerca de la uretra, en el exterior de la
próstata o en el interior de la vejiga. La técnica del “tiempo
real dinámico” nos permite hacer correcciones dentro del
propio acto operatorio para asegurar que la distribución de
las fuentes radioactivas y que la dosis aplicada es la mejor
para ese paciente.
Aunque la técnica en tiempo real dinámico es más
reciente y segura, muchos Centros que realizan tratamiento con Braquiterapia
continúan aplicando la técnica denominada “pre-plan”
¿Cuáles son las ventajas de la Braquiterapia
en tiempo real dinámico?
a- Frente a la radioterapia externa:
1- A diferencia de la radioterapia externa que se
realiza en 35 sesiones diarias de lunes a viernes, la Braquiterapia
se realiza en una sola sesión.
2- La dosis de radioterapia que recibe la próstata
con la Braquiterapia es de 145 Gy, mientras que con radioterapia
externa no se pueden sobrepasar los 75-77 Gy para evitar las
complicaciones vesicales o rectales.
3- La caída de la dosis de radiación
fuera de la próstata es rápida por lo que los tejidos
de alrededor reciben escasa o nulas dosis de radioterapia.
b- Frente a la cirugía radical:
1- Se realiza con anestesia raquídea, mientras
que la cirugía requiere anestesia general.
2- Alta hospitalaria a las pocas horas y sin sonda,
mientras que la prostatectomía radical requiere ingreso entre
4 y 8 días, debiendo mantener la sonda vesical durante
12-21 días.
3- La cirugía presenta una probabilidad de
impotencia sexual entre 50 y 70% e incontinencia de orina al menos
durante 2-3 meses, la braquiterapia presenta una incidencia de impotencia
sexual menor de 5% y ausencia de incontinencia urinaria. La impotencia
que se puede presentar con la braquiterapia en menos del 5% , responde
en la mayoría de los casos al tratamiento con medicación
oral como el Cialis®, Levitra® o Viagra®. Otra de las
grandes ventajas de la Braquiterapia.
4- Con Braquiterapia se produce la rápida
incorporación del paciente a su actividad normal, que dependiendo
de la actividad que desarrolle oscila entre pocas horas a pocos días.
¿Cómo se aplica la Braquiterapia en tiempo real
dinámico?
Consiste en la implantación permanente en el interior de la
próstata y a través de múltiples agujas que se
aplican en el periné (espacio entre el ano y los testículos)
de unos cilindros revestidos de titanio de 4,5 mm de longitud y 0,8
mm de diámetro (semillas). En el interior del cilindro se encuentra
una varilla de plata en la que se ha absorbido el material radioactivo
(Yodo125 o Paladio103). Ambos isótopos emiten radiación
gamma. La dosis que se administra es una medida del daño celular
que se produce al absorber el tejido vivo esta irradiación y
se mide en Greys. Ambos isótopos emiten la dosis de radioactividad
en un largo periodo de tiempo (de 6 a 12 meses). La vida media del
Yodo125 es de 60 días, a los 6 meses la actividad es de 10%
y al año de 0%. La actividad de la semilla de Yodo125 oscila
entre 0,3 y 0,55 mCi. En general para las próstatas pequeñas
se utiliza la menor actividad por semilla, mientras que en las próstatas
grandes se utiliza la mayor actividad por semilla. Los resultados de
la braquiterapia son similares con el Yodo125 o el Paladio103.
En la aplicación de la Braquiterapia participa un equipo mltidisciplinar
constituido por urólogo (aplica las agujas), oncólogo
radioterapeuta (implanta las semillas), físico médico
(determina el sitio de colocación de las agujas, el número
de semillas a implantar y la dosis de radioterapia a administrar) y
anestesista. Luego de realizar la anestesia raquídea y
de la colocación del paciente en posición ginecológica
forzada se lava el recto profusamente con suero y povidona con la finalidad
de eliminar cualquier resto de heces o moco que pueda interferir con
la visión ecográfica de la próstata. Posteriormente
se coloca una sonda vesical. Tras la introducción en el recto
del transductor del ecógrafo se determina el volumen de la próstata
obteniendo cortes de la glándula desde la base hasta el ápex
cada 5 mm (volumetría).
Un programa informático realiza el cálculo de la distribución
de la radioactividad poniendo el 75% de la radioactividad en
la periferia de la próstata (agujas periféricas) y el
25% restante en el interior (agujas centrales), lo que evita que la
uretra reciba mucha radiación.
El cálculo del número de agujas periféricas necesarias
para el implante se basa en la longitud de la próstata + 1.
Si por ejemplo se deben implantar 80 semillas y el 75% de ellas se
deben colocar en las agujas periféricas y la próstata
es de 3 cm de longitud, el 75% de 80 es 60 y el número
de agujas periféricas se obtiene de 60/(3+1)= 15.
Para la aplicación de las agujas periféricas se utiliza
la mayor imagen axial de la próstata y se distribuyen de forma
que estén separadas un centímetro una de otra. Las agujas
posteriores deben estar al menos a 7 mm de la pared rectal anterior.
Para implantar las fuentes, se utiliza la imagen ecográfica
longitudinal (sagital) y se realiza desde la base de la próstata
hasta el ápex con el aplicador de Mick en el que se carga un
cartucho metálico con 15 semillas. Para la aplicación
de las agujas centrales y de las semillas correspondientes se sigue
la misma técnica que en las agujas periféricas.
La dosis media de radiación que se aplica a la próstata
es de 145 Gy. La duración total del tratamiento es de unas dos
horas.
Finalizado el procedimiento se realiza una medición de radioactividad
a nivel de la sínfisis del pubis, a un metro del mismo y en
la bolsa colectora de la orina. Se mantiene la sonda vesical hasta
la mañana siguiente, retirándose antes del alta hospitalaria.
En el postoperatorio se realiza tratamiento con anti-inflamatorios
y alfa bloqueantes para disminuir el edema producido por el
implante y para facilitar la micción. Los alfa bloqueantes se
mantienen entre 3 y 12 meses, dependiendo de la sintomatología
miccional que presentaba el paciente antes del implante. Con el paso
del tiempo, y debido al efecto de la radiación el volumen
de la próstata se reducirá entre 40 y 50%.
¿En que pacientes está indicada la Braquiterapia
en tiempo real dinámico?
Los mejores resultados de la Braquiterapia se obtienen en los pacientes
con tumores denominados de bajo riesgo. En estos casos, el PSA es menor
de 10ng/ml, el estadio tumoral es igual o menor de T2b y el grado de
Gleason 3+3. En estos pacientes, las cifras de curación de la
braquiterapia son superponibles a los de la cirugía radical
aunque sin los efectos secundarios que ésta presenta. Varios
autores consideran que los casos que presentan un grado de Gleason
3+4 también se pueden beneficiar del tratamiento con Braquiterapia.
¿En que pacientes está contraindicada la Braquiterapia?
- Expectativa de vida inferior a 5 años.
- Obstrucción urinaria infravesical severa con flujometría
inferior a 7-8 ml/seg
- Amplia RTU de próstata previa.
- Volumen prostático superior a 80 gramos.
¿Cuáles son los resultados de la Braquiterapia
en tiempo real dinámico?
En el mundo se han tratado con Braquiterapia más de 150.000
pacientes con cáncer de próstata. En USA, se encuentran
los Centros con mas de de 20 años de experiencia con esta técnica.
De todos los pacientes con cáncer de próstata tratados
en USA en el año 2000, en aproximadamente 30% se utilizó radioterapia
externa, 30% fueron tratados con prostatectomía radical y mas
de 30% con Braquiterapia. En 2005, el porcentaje de casos tratados
con Braquiterapia, se elevó a más de 50% mientras que
el porcentaje restante se trató con radioterapia externa o cirugía
radical.
En los pacientes con tumores de bajo riesgo (PSA menor de 10, Gleason
menor de 7 y estadio menor de T2c) la sobrevida libre de enfermedad
a los 10 años oscila entre 85 y 94%. En casos con tumores de
riesgo intermedio Gleason de 7 o PSA entre 10 y 20) la sobrevida libre
de enfermedad a 10 años oscila entre 75 y 85%.
En los pacientes tratados con Braquiterapia, el PSA desciende lentamente
requiriéndose entre 2 y 3 años para que alcance su nivel
más bajo (nadir). Durante el seguimiento se observa en cerca
del 35% de los casos discretas elevaciones transitorias del PSA (PSA
bounce) entre el primer y quinto año del tratamiento, sin ninguna
significación clínica y que probablemente se relacionen
con fenómenos de necrosis locales o prostatitis.
La asociación de radioterapia externa a la Braquiterapia no
ha mostrado mejorar los resultados obtenidos con Braquiterapia
sola.
Se considera como fracaso del tratamiento si se producen tres elevaciones
consecutivas del PSA.
¿Cuáles son los efectos secundarios de la Braquiterapia
en tiempo real dinámico?
Durante los 2-3 primeros meses del implante se pueden presentar molestias
uretrales caracterizadas por aumento de la frecuencia urinaria, síntomas
obstructivos y ocasionalmente urgencia miccional. La mayoría
de los pacientes que presentan síntomas pueden hacer una vida
prácticamente normal con medidas higiénico-dietéticas
y con medicación antiinflamatoria y alfabloqueante. Los síntomas
van desapareciendo progresivamente a partir de los 3 meses hasta desaparecer
completamente. Los autores con mayor experiencia sostienen que no se
produce incontinencia de orina ni en los casos con RTU de próstata
previa, siempre que se utilice la técnica de tiempo real dinámico.
Todos los autores coinciden en que de todos los tratamientos que se
pueden realizar para el cáncer de próstata, la braquiterapia
en tiempo real dinámico es el que menos afecta la función
sexual (preservación de la potencia en 75-100% de los casos).
La incidencia de complicaciones rectales es muy baja con cifras inferiores
al 2%. La retención urinaria se observa en menos del 3% de los
casos.
En nuestra experiencia iniciada en 2003 no hemos observado rectitis
o retención de orina en ningún caso.
¿Como se controlan los pacientes tratados con Braquiterapia?
Tras 4 semanas de realizado el tratamiento, se debe realizar un TAC
con la finalidad de calcular la dosimetría definitiva (dosis
de radiación que ha recibido la próstata, vejiga y
recto). Los mejores resultados del tratamiento se observan en los
pacientes en que la dosimetría al mes del implante es mayor
de 140 Gy. El control posterior se realiza con determinaciones de
PSA cada 4 meses durante el primer año y posteriormente cada
6 meses.
Radio-protección
El riesgo de una irradiación personal o del entorno familiar
es una cuestión que inquieta a menudo a los pacientes. De hecho
el Yodo125 es un elemento radioactivo de baja energía, cuya
emisión está considerablemente atenuada por los tejidos
que rodean la próstata, de tal modo que ninguna
clase de radioactividad notable puede ser registrada próxima
al paciente. Sin embargo, en órganos muy cercanos
a la próstata como el recto y la vejiga, se detecta una pequeña
cantidad de radiación que en el caso de la braquiterapia en
tiempo real dinámico es muy inferior a la que reciben estos órganos
cuando se utiliza la radioterapia externa. Recuerde que
los objetos que usted toque o utilice, sus heces u orina nunca serán
radioactivos.
Precauciones relacionadas con la radio-protección
a- Las mujeres embarazadas:
Las mujeres embarazadas o susceptibles de serlo no deben estar en contacto
directo con usted un tiempo prolongado durante los dos primeros 2 meses
después de la implantación, aunque a una distancia
de 30 cm de usted no hay el más mínimo riesgo de radiación.
Una persona embarazada puede permanecer en la misma habitación
que usted todo el tiempo posible respetando la distancia de 30 cm.
b- Los niños:
Asimismo, el contacto directo prolongado con los niños es desaconsejado
durante los dos primeros meses por las mismas razones. Aunque usted
puede abrazar y besar a un niño, debe evitar sentarlos en sus
rodillas un tiempo prolongado.
c- Las relaciones sexuales:
Al cabo de 2 semanas después del tratamiento es posible
reanudar las relaciones sexuales, pero utilizando preservativos. El
esperma puede estar coloreado de marrón durante muchas semanas,
lo que se debe al sangrado durante la implantación y que es
evacuado en el curso de las eyaculaciones. Al cabo de 2 meses, no es
necesario el uso de preservativos.
d- La emisión de semillas de Yodo en la orina:
Después de la implantación y durante una semana, es posible
evacuar espontáneamente semillas en la orina durante la micción.
Si usted puede recuperar tales semillas, se colocan en un pequeño
cilindro metálico que se le entregará antes de abandonar
la Clínica.
e- En caso de intervención quirúrgica:
En caso de intervención quirúrgica, a nivel de la pelvis
(vejiga, recto, próstata, etc) cualquiera
que sea la causa, advertir al cirujano que se le han implantado semillas
radioactivas.
Si usted quiere realizar una consulta personalizada sobre este problema llame a:
INSTITUTO MÉDICO TECNOLÓGICO
Escorial 171 4ª Planta. 08024 Barcelona. España
Teléfono: 93.285.33.99 o 93.183.20.20
