Por ello la colaboración entre el médico de atención primaria y el urólogo ha de ser constante y funcionalmente útil para el paciente y rentable para el sistema sanitario. El papel del facultativo de Medicina Primaria en la orientación diagnóstica, manejo médico del paciente y en la selección de pacientes que requieren atención urológica es incuestionable

"Prostatismo"
¿Cuándo padezco de próstata? ¿ Qué es el prostatismo ?. ¿ Cómo se objetiva el prostatismo?
Todas estas son preguntas que Vd puede haberser realizado en alguna ocasión.

Muchas veces se engloba bajo un término tan abstracto como prostatismo una serie de síntomas y signos difíciles de objetivar y mucho más de cuantificar. El propio término conlleva de entrada el error de pensar que todo paciente que se queja de cómo orina tiene una patología prostática, bien sea hiperplasia benigna (HBP) o cáncer de próstata (CP). Es importante recordar que en la micción participa el SNC, el sistema nervioso autónomo, el detrusor, el sistema esfinteriano y la uretra, y que por ende, no toda la sintomatología miccional es secundaria a patología prostática. Además de la HBP, CP o los distintos tipos de prostatitis, la sintomatología miccional puede ser secundaria a patología uretral, a alteraciones funcionales de la vejiga o patologías tan graves como un Carcinoma in Situ de vejiga (cáncer de vejiga). Como siempre, una historia clínica detallada es sin duda el mejor arma para sospechar cual puede ser el origen de los problemas y orientar la batería de pruebas diagnósticas.

Distinguir la sintomatología miccional obstructiva de la irritativa es un primer paso muy importante, pues aunque frecuentemente coexisten, la predominancia de una sobre otra ya orienta claramente a la necesidad de pruebas diagnósticas específicas e incluso al tratamiento.

a) Síntomas Obstructivos; chorro miccional débil, entrecortado y prolongado, dificultad en el inicio de la micción, goteo al terminar la micción, micción en dos tiempos

b) Síntomas Irritativos; aumento de la frecuencia miccional, nicturia (levantarse por la noche a orinar más de dos veces), urgencia para ir orinar, incontinencia por imperiosidad para orinar.

La cuantificación de la sintomatología miccional es difícil por su falta de objetividad. En un intento de solventar este problema se ha creado un cuestionario que intenta que el paciente refleje mediante una puntuación a unas preguntas de hábito miccional y de calidad de vida su verdadera situación. El International Prostatic Symptom Score (IPSS) es actualmente recomendado por la OMS y está validado en castellano. Un IPSS mayor de 20-25 puntos y una calidad de vida mayor de 4 orienta a tratamiento quirúrgico. Su uso está al alcance de cualquier persona y ello permite la objetivización de la sintomatología prostática.

Exploración física frente a la Sintomatología Miccional
Como en cualquier acto médico es importantísimo. Una simple fimosis puede explicar todo la sintomatología miccional del paciente. La palpación de la uretra, la palpación abominal, la puñopercusión renal, la exploración nerviosa del periné y sobre todo el tacto rectal son necesarios.

Pocas exploraciones son tan baratas y tienen un rendimiento diagnóstico tan alto como el tacto rectal. Es obligado en todos los varones que presentan sintomatología miccional y es importante que el médico de atención primaria se habitúe al mismo, pues sin duda tiene una curva de aprendizaje y una metódica que se traducen en una gran fuente de información para el médico. En el mismo se han de valorar tamaño, forma, superficie, consistencia, márgenes, nódulos, induraciones y si se produce dolor o reflejo miccional, así como el tono anal y el reflejo bulbo-cavernoso. Como screening de CP se debe realizar a todo varón mayor de 50 años y a partir de 40 años si existen antecedentes familiares de CP. Su realización no afecta la determinación del PSA.

Pruebas diagnósticas frente a la Sintomatología Miccional en Medicina Primaria

La evaluación estándard frente a la sintomatología miccional recomendada por la OMS en 1995 comprende:

· Cuestionario IPSS
· Tacto rectal
· Sedimento de orina (tirita reactiva)
· Creatinina sérica
· PSA (si expectativa de vida mayor a 10 años)
· Diario miccional

Existen 2 pruebas recomendadas por la OMS dentro del estudio de la sintomatología miccional, que son la Ecografía Vésico-Prostática y la Flujometría Miccional; ambas son pruebas baratas y no sofisticadas. Ambas son dos pruebas indispensables para el manejo terapéutico de estos pacientes y para el diagnóstico diferencial de otras patologías.

El resto de pruebas diagnósticas como la Urografía, Ecografía Renal, Uretrocistoscopia, Estudio Urodinámico, Citología Urinaria, Uretrocistografía, TAC/RMN, etc ... son normalmente solicitadas por el urólogo y no deben ser rutinariamente solicitadas salvo en alguna excepción.

¿Cuando solicito que me hagan un PSA?
El antígeno prostático específico - PSA - ha constituido en la última década una gran ayuda en el manejo del paciente prostático. La OMS recomienda solicitarlo solo en aquellos pacientes en los que la expectativa de vida es superior a los 10 años. Teniendo en cuenta que la expectativa media de vida de los varones españoles es de 77 años, muchos urólogos no lo solicitan como screening de CP por encima de 75 años.

Pese a ser un buen marcador tumoral, el PSA es una glucoproteína órgano específica y no "cáncer específica". Como screening de CP tiene una sensibilidad del 50-90%, una especificidad del 60-90% y un valor predictivo positivo del 33-47%. Además los valores del PSA se pueden ver afectados por múltiples factores que han de tenerse en cuenta (deportes como ciclismo, eyaculación < 24 horas, sondajes, instrumentación urológica, infección de orina , etc). A la premisa de la expectativa de vida se debe solicitar conjuntamente con un sedimento de orina (para descartar infección de orina) y advirtiéndo al paciente de abstenerse de cualquier factor que pueda distorsionar su resultado. Todo ello evitaría la necesidad de repetir determinaciones y se ahorrarían algunas biopsias.

Con el objetivo de disminuir el número de biopsias prostáticas se han utilizado varios parámetros relacionados con el mismo, intentando delimitar subgrupos de pacientes con una mayor posibilidad de albergar un CP. Se ha utilizado la densidad PSA, la velocidad del PSA, el PSA por rangos de edad y últimamente las formas moleculares del PSA. Todos ellos son parámetros sobre los cuales la literatura urológica mantiene una controversia en cuanto a su utilidad y puntos de corte. Utilizados de forma conjunta ayudan al clínico al screening de CP, aunque ninguno de ellos aisladamente ofrecen una seguridad absoluta en el diagnóstico de CP.

¿Cuando se ha de Biopsiar la próstata?
La biopsia prostática transrrectal o transperineal es una prueba agresiva, molesta para el paciente y con posibles complicaciones graves. Es frecuente que ante una sintomatología miccional o simplemente una solicitud de screening de CP por el paciente a su médico, éste, ante un tacto rectal sospechoso o una elevación del PSA solicite una biopsia de próstata. Sin embargo, es bastante habitual que ésta se realice obteniendo un sólo cilindro prostático. Por cálculos estadísticos y basándose en el volumen prostático es como mínimo necesario que la biopsia sea sextante para que cumpla su objetivo de screening de CP. Por lo tanto una biopsia mal realizada conlleva la necesidad de repetir la biopsia sextante tipo "mapping", con lo que eso supone para el paciente.

Conclusiones
Usted ha de ser consciente que, pese a que sea asintomático, debe realizar un chequeo prostático anual por encima de los 50 años, y, si tiene antecedentes familiares de cáncer de próstata, a partir de los 40 años.

La sintomatología prostática es de dos tipos; obstructiva e irritativa. Pida a su urólogo un cuestionario de sintomatología para poder objetivar su grado de afectación

Es importante que los pacientes sean valorados desde su inicio con la evaluación estándard que recomienda la OMS. Es importante tener en cuenta el gran número de patologías que quedan encubiertas bajo la etiqueta de "prostatismo".

El determinación del PSA y la solicitud de biopsias prostáticas debe realizarse de manera individualizada en cada paciente y siempre bajo la orientación de un urólogo.