Fecha de publicación: 19/04/02 - Redactado por Instituto Médico Tecnológico
¿Qué es la BCG?
BCG significa Bacilo de Calmette y Guerin y es la vacuna utilizada para
la tuberculosis desde 1921. Se trata de bacilos atenuados (debilitados)
de Mycobacterium Bovis (germen que produce la tuberculosis en las vacas).
Desde 1929 se sabe que el bacilo tuberculoso tiene propiedades antitumorales
cuando se observó que un grupo de pacientes que tenían
tuberculosis desarrollaban muchos menos tumores que un grupo de individuos
sin tuberculosis. El resultado antitumoral óptimo se obtiene
en tumores con las siguientes características: 1- tumor pequeño;
2- es esencial que exista contacto directo entre el BCG y las células
de tumor; dosis adecuada; el tumor debe estar localizado en el órgano
( no es efectivo en las metástasis). Estas características
se cumplen en el tumor superficial de vejiga. El BCG fue utilizado por
primera vez en el tumor de vejiga por Morales en 1976. En la actualidad
tras más de 25 años de utilización, el BCG se encuentra
completamente implantado como tratamiento en casos de carcinoma in situ
vesical, tumores superficiales de grado III, tumores residuales después
de la resección incompleta de los mismos, como prevención
de la recidiva tumoral (aparición de nuevos tumores) o de la
progresión (tumor mas avanzado).
¿Cómo
actúa la BCG?
El modo de acción del BCG en el tumor vesical es como estimulador
de la inmunidad (defensas naturales del individuo) con liberación
de citocinas (IL1, IL6, IL8) y la multiplicación de células
antitumorales (macrófagos, linfocitos, natural killer y lymphokine
activated killer). Aunque se han investigado varias vías para
administrar el BCG se considera que la instilación intravesical
es la mejor.
¿Qué
tumores de vejiga se deben tratar con BCG ?
Se debe utilizar BCG en los pacientes con tumores de riesgo intermedio
y elevado de recidiva (aparición de nuevos tumores) o progresión
(aparición de tumor más avanzado). Estos tumores son:
1- los múltiples, 2- los que invaden la submucosa de la vejiga
(T1), 3- los que se reproducen muy rápidamente (2-3 veces en
un año), 4- los de grado de diferenciación 3 (grado 3),
5- los mayores de 3 centímetros y 6- los que se asocian a carcinoma
in situ. En este tipo de tumores, BCG ha demostrado ser superior a Tiotepa
y Adriamicina y es probable que también sea superior a Mitomicina
C.
No se debe utilizar BCG en tumores de riesgo bajo como son los únicos,
de grado 1, que afectan solo la mucosa de la vejiga (Ta). En los tumores
de bajo riesgo, el tratamiento mas aceptado es aplicar luego de la operación
(RTU) una dosis única intravesical de un agente quimioterápico
como es la Mitomicina C.
Forma de presentación y aplicación
de la BCG
BCG se dispensa como un vial liofilizado que requiere ser reconstituido
con 50 ml de suero salino antes de ser utilizado. Existen varias cepas
de BCG: Connaught (81 mg) (Toronto), Tice (50 mg) (Chicago), Pasteur
(París), RIVM (Holanda), Glaxo (Inglaterra), Armand-Frapier (Toronto)
y Moreau (Brasil) aunque las mas utilizadas son las dos primeras. Aunque
no está definida la dosis más idónea, se precisa
como mínimo 106 unidades formadoras de colonias (UFC) para lograr
efecto antitumoral. Todas las cepas aportan entre 100 millones y un
billón de UFC. Se debe esperar al menos 15 días después
de la operación para realizar el tratamiento.
Antes de cada aplicación de BCG se debería realizar un
análisis de orina para descartar la presencia de infección,
ya que si existe, se debe retrasar el tratamiento con BCG hasta que
se haya tratado la infección.
Para la aplicación de BCG se colocará en la vejiga una
sonda muy fina a través de la cual se aplicarán los 50
ml de suero en los que se reconstituyó. La instilación
se debe realizar suavemente sin ejercer mucha presión a la jeringa.
Se debería evitar la utilización excesiva de lubricantes
ya que pueden disminuir la viabilidad de BCG. También se debe
evitar la utilización de antibióticos el día de
la instilación ya que reducen la efectividad de BCG por su efecto
antimicrobiano. Otras sustancias que pueden interferir con los mecanismos
de acción de BCG son la aspirina, anticoagulantes y la indometacina.
Si la colocación de la sonda es dificultosa y se produce sangrado
en la vejiga o en la uretra se debería posponer la instilación
por el riesgo de aparición de efectos adversos.
Recomendaciones para el paciente tratados con
BCG
El paciente debería mantener la solución de BCG en la
vejiga durante 2 horas y luego orinar para vaciar la vejiga. Aunque
no se han observado el contagio de la pareja o de familiares, se deberían
tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
1- Se recomienda que durante las primeras 24 horas el paciente orine
sentado para evitar la contaminación de otras personas que utilizen
el mismo lavabo.
2- Se debería posponer la actividad sexual durante las primeras
48 horas de la instalación.
3- Es aconsejable la utilización de preservativos durante todo
el tratamiento con BCG.
Se debería tomar la temperatura el día de la instilación
y el siguiente y se debería consultar si la temperatura alcanza
los 38.5º C.
Esquema terapéutico
Aunque pese a la utilización de BCG durante mas de 25 años,
no se conoce el esquema que ofrezca el mayor beneficio con la menor
incidencia de efectos secundarios. El esquema mas aceptado es la instilación
semanal durante 6 semanas consecutivas (a menos que se deba retrasar
alguna dosis por la aparición de intolerancia o efectos secundarios).
Recientemente algunos estudios han mostrado que la aplicación
de tratamiento de mantenimiento reduce la aparición de recidiva
tumoral. El tratamiento de mantenimiento consiste en la aplicación
de tres instilaciones semanales a los 3 y a los 6 meses y luego cada
6 meses hasta los tres años. Se observó recidiva después
de un seguimiento medio de 7 años en 52% de los pacientes tratados
solamente con el ciclo de 6 semanas mientras que de los que recibieron
mas tratamiento (mantenimiento) solo recidivaron el 25%. Sin embargo,
los pacientes que recibieron el tratamiento de mantenimiento presentaron
mayor número de efectos adversos.
Contraindicaciones de BCG
No se debería utilizar BCG en los pacientes con disminución
de la inmunidad como son los enfermos con SIDA, tuberculosis activa,
trasplantados, síndromes mieloproliferativos, enfermedad de Hodgkin,
embarazadas o en período de lactancia, tratamiento con anticoagulantes,
infección urinaria, sangrado urinario activo, fiebre de mas de
38.5º C y síntomas miccionales intensos.
Efectos secundarios
del tratamiento con BCG
La instilación endovesical de BCG produce mas efectos secundarios
que la instilación de sustancias quimioterápicas como
la Mitomicina C, Tiotepa, Adriamicina o Epirubicina. Los efectos secundarios
se clasifican en locales (vesicales) o sistémicos (de todo el
organismo) y además en cuanto a la severidad se consideran como
leves, moderados o severos. Se considera que más del 90% de los
pacientes tratados con BCG presentarán síntomas leves
o moderados, mientras que se observan efectos severos entre 2 y 5% de
los casos y se observan complicaciones que pueden poner en peligro la
vida del paciente en menos del 1% de los casos.
Efectos locales
(vesicales) de la BCG
Se observan en cerca del 90% de los casos y consisten fundamentalmente
en síntomas urinarios de tipo cistitis (micción frecuente,
dolor, escozor o quemazón al orinar, orinar muy frecuentemente
o presencia de sangre en la orina. Estos síntomas de cistitis
no infecciosa, comienzan tras 2 a 4 horas de haber realizado la instilación.
Si se realiza un cultivo de la orina no se detectan gérmenes.
En la mayoría de los casos, los síntomas desaparecen dentro
de las 48 horas. El tratamiento de estos síntomas se realiza
con analgésicos y antiinflamatorios o anticolinérgicos.
Si los síntomas se mantienen en el momento de realizar la siguiente
instilación es recomendable retrasarla hasta la completa desaparición
de los mismos. Los sondajes necesarios para aplicar la BCG pueden producir
cistitis bacteriana (aproximadamente en 20% de los casos). Si el cultivo
de orina detecta gérmenes se deben utilizar antibióticos
y se debe retrasar la siguiente instilación hasta que un nuevo
cultivo de orina demuestra que ya no existen gérmenes. La presencia
de sangre en la orina es un signo frecuente en la cistitis no infecciosa
y se debe retrasar la instilación si la sangre es abundante.
Mucho menos frecuentemente se puede
observar contractura o retracción de la vejiga, obstrucción
de los uréteres, pus en la orina o imposibilidad para orinar.
En los escasos pacientes en los que se presenta la contractura de la
vejiga, esta aparece meses o años tras el tratamiento con BCG.
Es extremadamente rara la aparición de epididimitis (inflamación
del conducto que transporta los espermatozoides fuera del testículo)
o granulomas de próstata (0.9%), testículos (0.4%) o riñón
(0.1%).
Efectos sistémicos de la
BCG
Los efectos sistémicos más frecuentes de BCG son síntomas
gripales (decaimiento, malestar, cansancio, fiebre menor de 38.5º
C) que desaparecen espontáneamente en las primeras 24-36 horas
tras la instilación. Menos frecuentemente se pueden observar
nauseas, vómitos, dolor en músculos y articulaciones y
los efectos mucho menos frecuentes son reacciones alérgicas,
hepatitis, neumonitis, poliartritis o coroiditis. El efecto sistémico
más severo y afortunadamente muy raro es la sepsis por BCG que
puede ser mortal (se han registrado 11 casos fatales en la literatura
mundial)
En los casos con fiebre de mas de 39º C, si esta no se resuelve
con 12 horas de tratamiento con antipiréticos se debe iniciar
tratamiento con sustancias antituberculosas (Isoniazida 300 mg por día,
rifampicina 600 mg por día y etambutol 1200 mg por día
durante 3 a 6 meses) por el riesgo de estar en presencia de una sepsis
por BCG y se debería suspender el tratamiento con BCG. La utilización
de corticoides (prednisona, 40 mg por día) puede estar indicada.
