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Tratamientos poco invasivos de la Incontinencia de orina femenina - urovirtual.net

Tratamientos poco invasivos de la Incontinencia de orina femenina

Fecha de publicación:
12/05/2005

Autor:
Dr. Gilberto Chéchile Instituto Médico Tecnológico
¿Qué es la incontinencia de orina?
Según la definición de la Sociedad Internacional de Continencia, es la pérdida involuntaria de la orina a través de la uretra (tubo que lleva la orina desde la vejiga hasta el exterior), objetivamente demostrable y de una magnitud tal que constituye un problema higiénico o social.

¿Qué porcentaje de mujeres presentan incontinencia de orina?
En nuestro país existen pocos estudios que informen sobre el número de mujeres afectadas por incontinencia de orina. En 1995 se publicaron los resultados de un estudio realizado por Laboratorios INDAS en el cual se observó incontinencia de orina en 1% de las mujeres entre 35 y 44 años, 8% entre 45 y 54 años y 55% entre 55 y 65 años. En un estudio realizado en Noruega, el 25% de las mujeres que vivían en uno de los condados refirió incontinencia de orina entre 1995 y 1997. Recientemente se publicó una recopilación de varios estudios realizados a nivel mundial que mostraban que la incontinencia afectaba a 27,6% de las mujeres. En otros estudios realizados en Europa se observó que entre 10 y 15% de las mujeres presentan incontinencia significativa como para justificar la realización de un tratamiento. Solo la mitad de las mujeres con incontinencia consultan al médico y de las que consultan, el 30% esperan más de 5 años para realizar la consulta.

¿Cuántos tipos de incontinencia de orina femenina existen?
Existen tres tipos de incontinencia: 1- por esfuerzo, 2- por urgencia y 3- mixta.

¿Qué es la incontinencia por esfuerzo?
En la incontinencia por esfuerzo el escape de la orina se produce cuando la mujer realiza un esfuerzo físico o inclusive cuando tose, estornuda o se ríe. Este tipo de incontinencia es el más frecuente (50% de las mujeres con incontinencia de orina).

¿Cuáles son las causas que favorecen la incontinencia por esfuerzo?
Se ha demostrado una predisposición familiar a la incontinencia por esfuerzo. Las mujeres cuyas madres o hermanas mayores sufren incontinencia, presentan un mayor riesgo de padecer incontinencia de orina y los síntomas son mas severos. Si la mujer tiene madre y una abuela incontinentes, el riesgo aumenta aún mas. Como factores desencadenantes de la incontinencia por esfuerzo se encuentran el embarazo, el parto y el número de partos. Alrededor del 40% de las mujeres que presentan incontinencia durante el embarazo, son propensas a presentar incontinencia en los próximos 5 años.
El parto puede debilitar o dañar las estructuras del suelo pélvico y los nervios del esfínter urinario. La episiotomía y el parto con fórceps aumentan el riesgo de incontinencia. Las cirugías previas como por ejemplo la histerectomía y la radioterapia por tumores también pueden participar en la aparición de incontinencia por esfuerzo.

Existen factores que favorecen la aparición de la incontinencia por esfuerzo, como por ejemplo la obesidad, el estreñimiento crónico, las enfermedades pulmonares (bronquitis crónica), el tabaco (tos crónica), la menopausia y algunos medicamentos (anti-hipertensivos, diuréticos, antiinflamatorios, anticolinérgicos, etc.). Las mujeres obesas tienen 4 veces mas posibilidades de presentar incontinencia de esfuerzo, debido al incremento de la presión abdominal e intravesical. No se ha encontrado ninguna prueba de que la menopausia constituya un efecto independiente de riesgo para la incontinencia de orina.

¿Porqué se produce la incontinencia por esfuerzo?
La incontinencia por esfuerzo puede ser ocasionada por hipermovilidad de la uretra o por defecto del esfínter urinario. La hipermovilidad de la uretra se debe al debilitamiento de los músculos y tejidos que la mantienen en su sitio dentro del abdomen. Al descender la uretra, la presión abdominal que se realiza durante el esfuerzo se ejerce sobre la vejiga superando la presión uretral y haciendo que se escape la orina.

¿Qué es la incontinencia por urgencia?
En la incontinencia por urgencia, el escape de orina involuntario es acompañado o precedido por un deseo repentino e imperioso de orinar que resulta difícil de retrasar.

En este tipo de incontinencia, se produce una contracción involuntaria del músculo de la vejiga (detrusor) que es lo que produce el deseo imperioso por orinar (urgencia). La presencia de contracciónes involuntarias del músculo de la vejiga se conoce con el nombre de vejiga hiperactiva o vejiga inestable. Por el contrario en la incontinencia por esfuerzo, no se produce la contracción del músculo de la vejiga. El tratamiento de la vejiga hiperactiva no es quirúrgico sino que consiste en medicamentos (anticolinérgicos).

¿Qué es una incontinencia mixta?
En la incontinencia mixta coexisten en la misma paciente una incontinencia por esfuerzo y una incontinencia por urgencia.

¿Como se explora una mujer con incontinencia?
Se coloca a la paciente en posición ginecológica y se observan los genitales externos ya que es frecuente que a la incontinencia, se asocien descensos de órganos con la vejiga (cistocele), el recto (rectocele) o el intestino delgado (enterocele). Para demostrar la presencia de incontinencia por esfuerzo, se le pide a la paciente que tosa, ya que el 80% de las mujeres con incontinencia presentan escape de orina si tosen en esa posición.

¿Qué pruebas se deben realizar en una mujer con incontinencia de orina?
Sedimento y cultivo de orina. Es útil para descartar una infección de orina ya que su presencia puede agravar una incontinencia leve.

Ecografía urológica. Sirve para conocer posibles anomalías en los riñones como por ejemplo dilatación de las vías urinarias y además para detectar la presencia de orina residual en la vejiga.

Cistografía. Consiste en la inyección de un líquido en la vejiga a través de una sonda, y posteriormente se obtienen radiografías con las que se visualiza el interior de la vejiga y se valora si la misma se encuentra descendida.

Estudio urodinámico. Se recomienda realizarlo en todas las mujeres con incontinencia de orina de cualquier tipo, sobre todo cuando fracasa el tratamiento conservador o cuando se plantea realizar un tratamiento quirúrgico. El estudio urodinámico sirve para diferenciar una incontinencia por esfuerzo de una incontinencia por urgencia o de una incontinencia mixta.

¿Como se trata la incontinencia de orina por esfuerzo?
Existen tres tipos de tratamiento para una mujer con incontinencia de orina por esfuerzo:
1- Tratamiento conservador.
Es el primer tratamiento que se debe intentar en las mujeres que presentan incontinencia leve o moderada y en ausencia de trastornos del esfínter, ya que se puede conseguir la curación o una mejoría importante. Por el contrario, si la incontinencia es severa o el esfínter está afectado, los resultados obtenidos con el tratamiento conservador son muy pobres. El tratamiento consiste en la modificación de los hábitos de vida, en el fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico y en la electroestimulación muscular a través de la piel, de la vagina o del ano con equipos portátiles. Por modificación de los hábitos de vida se entiende el adelgazamiento, si la paciente es obesa, el abandono del tabaco y la corrección del estreñimiento crónico. La electroestimulación está especialmente indicada en las mujeres que presentan un tono muscular perineal bajo, por lo que la contracción de los mismos es poco eficiente o poco duradera.
La electroestimulación está contraindicada en pacientes con marcapasos o con arritmias cardíacas. El porcentaje de curación en casos de incontinencia urinaria leve es de 100%, mientras que en las mujeres con incontinencia moderada es cercano al 65% y de las pacientes con incontinencia severa no se curó ninguna, aunque el 70% logró una mejoría importante.

2- Tratamiento farmacológico.
Aunque en este momento aún no se encuentran en el mercado tratamientos medicamentosos para la incontinencia urinaria por esfuerzo, muy próximamente contaremos con la Duloxetina que es un inhibidor de la serotonina y de la noradrenalina cuyo mecanismo de acción es a través de un aumento de la contractilidad del esfínter urinario durante el llenado de la vejiga. En ensayos clínicos rigurosos, este fármaco ha mostrado su utilidad en los casos de incontinencia leve y moderada, por lo que seguramente ocupará un lugar muy importante en el tratamiento conservador de la incontinencia urinaria por esfuerzo desde el momento en que se ponga a la venta en España en los próximos meses.

3- Tratamiento quirúrgico.
En los últimos años se han producido grandes cambios en el tratamiento quirúrgico de la incontinencia por esfuerzo femenina por la incorporación de una serie de tratamientos poco invasivos pero muy efectivos y con muy pocas complicaciones que se realizan con anestesia raquídea y con un solo día de ingreso.

  • Cintas libres de tensión.
    Son las técnicas mas utilizadas en la actualidad y se basan en sostener la uretra, evitando que descienda cuando la paciente realiza esfuerzos. Las cintas pueden ser una malla de polipropileno o una lámina de colágeno, obtenida del cerdo a la que se le han retirado todas las células para que no produzcan rechazo por el sistema inmunitario de la paciente. Para su colocación se debe realizar una pequeña incisión en la vagina de un centímetro de longitud. Con la ayuda de unas agujas especialmente diseñadas para el procedimiento se pasa la cinta hasta la parte baja del abdomen, realizando un pequeño corte de medio centímetro a cada lado de la línea media. La colocación dura entre 20 y 30 minutos incluyendo el tiempo requerido para explorar la vejiga para descartar que la cinta la haya perforado durante la colocación. Como no se ha realizado anestesia general, el cirujano puede verificar en el quirófano si se ha logrado la corrección de la continencia, haciendo que la paciente haga esfuerzos con el abdomen (tos, pujo, etc.) y comprobando que no se produce escape de orina. Con estas técnicas, se consiguen unos porcentajes de curación entre 66 y 91% en pacientes con incontinencia por esfuerzo y los resultados se mantienen varios años. La complicación mas frecuente es la perforación de la vejiga que se produce en una de cada 25 cirugías. Se observa dificultad miccional en 3-5% de los casos e infección de orina en 6-20% de las pacientes. En el último año se ha introducido en el mercado español una cinta que se coloca por debajo de la uretra y que sale al exterior a través del orificio obturador en lugar de que salga por la parte baja del abdomen.
    Cuando se opera una mujer con incontinencia por esfuerzo, se deben corregir simultáneamente las alteraciones encontradas, lo que significa que si la paciente además de la incontinencia presenta por ejemplo un cistocele (vejiga caída), se opera las dos patologías en el mismo acto quirúrgico.

  • Suspensión uretral laparoscópica.
    Esta técnica se realiza a través de 3 pequeñas incisiones de 1-2 centímetros en el vientre, una de ellas en el ombligo y una a cada lado de la línea media. Por la incisión del ombligo se pasa una lente (laparoscopio) conectada a una pequeña cámara por lo que la operación se ve a través de un monitor de televisión. Por los otros dos orificios se pasan sucesivamente los instrumentos necesarios para realizar la operación (pinzas, tijeras, coguladores, etc). Para esta técnica no es necesario entrar en el abdomen ya que se labra el espacio necesario para trabajar insuflando dióxido de carbono, inflando un balón o disecando de forma roma por detrás del pubis.
    La suspensión de la uretra se realiza con dos cintas de polipropileno (una a cada lado) que se fijan por un lado en el tejido periuretral y por otro en el pubis o en el ligamento de Cooper con puntos de nylon o con grapas metálicas. La suspensión uretral laparoscópica no se puede realizar en mujeres que previamente han sido sometidas a cirugía abdominal (histerectomía, quistes de ovario, cirugía intestinal, etc) ya que se pueden producir perforación en el intestino al introducir el laparoscopio. En las mujeres muy obesas, tampoco es recomendable realizar esta técnica. Sin embargo, los resultados obtenidos con la cirugía laparoscópica no son tan buenos como los que se obtienen con las cintas o con la suspensión uretral por vía abierta.

  • Sustancias inyectables en la uretra.
    Se utilizan fundamentalmente en mujeres con incontinencia de orina por deficiencia del esfínter. Su principal ventaja es que es el método menos agresivo que existe, ya que se puede realizar con anestesia local. Los materiales utilizados como inyección son: grasa de la propia paciente, colágeno. Teflón, partículas de carbon (Durasphere®) o silicona (Macroplastique®), Hidroxiapatita de calcio (Coaptite®), hidrogeles compatibles de PVP (Urovive®), etc. La sustancia se inyecta a través de la uretra con una aguja larga y se deposita debajo de la mucosa de la uretra y del cuello vesical. El principal inconveniente de esta técnica consiste en la migración (teflón) la degradación (colágeno, silicona) o la reabsorción (grasa de la paciente) de la sustancia por lo que es posible que reaparezca la incontinencia necesitando realizar nuevas inyecciones, con lo que se incrementa mucho el coste del procedimiento. Las complicaciones son escasas.

En cuanto a los resultados de la técnica, la curación es cercana al 95% de los casos a los pocos días, 73% de los casos a los 3 meses, reduciéndose al 37% a los 12 meses. Aunque estos resultados son escasos, muchas de las pacientes habían sido operadas previamente con otras técnicas que habían fracasado.

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