Tratamiento focal del cáncer de próstata
Autor: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA
¿Qué es el tratamiento focal (TF) del cáncer de próstata?
Es un tratamiento muy prometedor para casos con cáncer de próstata de riesgo bajo e intermedio ya que permite la curación del tumor sin que se produzcan los efectos secundarios (impotencia sexual, incontinencia de orina), típicos de los tratamientos radicales (cirugía o radioterapia). La terapia focal de próstata está indicada en pacientes con tumores de bajo riesgo o intermedio que no desean tratamientos radicales. Se excluyen los casos con tumores de alto riesgo, con afectación de los dos lóbulos de la próstata o en los que no podemos garantizar la preservación de la continencia y potencia sexual.
Para poder ofrecer un tratamiento focal debemos conocer exactamente las características de la lesión que debemos tratar (volumen, grado de malignidad de las células, localización y márgenes) y debemos tener la seguridad que no haya otros focos de cáncer significativo en el resto de la próstata.
¿Porque realizar tratamiento focal?
El tratamiento focal de un cáncer es un tratamiento aceptado y muy utilizado en los tumores de varios órganos como riñón, mama, hígado, páncreas y tiroides.
En lo que respecta al cáncer de próstata, con los tratamientos radicales se observa incontinencia de orina de intensidad variable en 3-30% de los pacientes e impotencia sexual entre 58% y 78% de los casos. Estas complicaciones afectan negativamente la calidad de vida. Con el tratamiento focal la incidencia de efectos secundarios es inferior. Por otro lado, el tratamiento focal respeta el tejido prostático del resto de la glándula y permite mantener los resultados oncológicos muchos años. Además, el tratamiento focal se puede repetir o se puede aplicar otro tratamiento focal si el tumor se reproduce en otra zona de la próstata varios años después con lo que el paciente ha mantenido la calidad de vida un tiempo prolongado. Finalmente se podría aplicar un tratamiento radical si fuera necesario en el futuro.
Además, el tratamiento focal está indicado en los pacientes con tumores poco agresivos que no desean seguimiento activo (solo controles con PSA y una biopsia cada año), ni los efectos secundarios de los tratamientos radicales, pero tienen miedo de dejar sin tratamiento un cáncer.
El cáncer de próstata es un foco único en 20-25% de los pacientes. Estos pacientes con un foco único son candidatos a recibir un tratamiento focal. En el resto de los casos el tumor es multifocal (varios focos de tumor). Muchos estudios han mostrado que la lesión de mayor tamaño y mayor grado (células más malignas) dentro de la próstata (lesión índice) es la que produce la progresión de la enfermedad y la aparición de metástasis. Estudios genéticos realizados en las metástasis de pacientes con cáncer de próstata se demostró que estas se habían iniciado en una única célula (origen monoclonal).
¿Qué se necesita para poder ofrecer un tratamiento focal?
Es fundamental contar con una Resonancia Magnética Nuclear multi paramétrica (RMNmp) de gran calidad porque nos dará la información necesaria para identificar las zonas sospechosas en el interior de la próstata y seleccionar la posible lesión índice (lesión más grande). El radiólogo que informe la RMNmp debe tener una sólida formación y una gran experiencia. No todos los Departamentos de Radiología cuentan con radiólogos formados correctamente en esta técnica. Otra técnica de gran importancia antes de plantear un tratamiento focal es la biopsia por fusión de imágenes entre la RMNmp y la ecografía transrectal.
La biopsia convencional de próstata se realiza a través del recto (transrectal) apoyado por ecografía. Con esta técnica las punciones se dirigen a zonas predeterminadas de la próstata, pero como las lesiones sospechosas de cáncer generalmente no son “vistas” por la ecografía, al realizar la biopsia el urólogo solo puede asegurar que “pincha” dentro de la próstata, pero en realidad las biopsias son “a ciegas”. Otro inconveniente de la biopsia convencional es que al ser realizadas a través del recto se pueden producir infecciones dado que se pueden introducir en la próstata gérmenes presentes en el recto.
Por el contrario, la biopsia por fusión de imágenes por vía transperineal entre la RMNmp y la ecografía transrectal introducidaen los últimos años nos permite “pinchar” de forma precisa todas las zonas sospechosas vistas en la RMNmp yademás biopsiar otras zonas de la próstata aparentemente normales con la finalidad de detectar tumores que no hayan sido vistos por la RMNmp (biopsia sistemática). Al realizar la biopsia por fusión de imágenes por vía transperineal (se pincha la piel entre los testículos y el ano) se evita que se produzcan infecciones severas que se pueden observar si la biopsia es por vía transrectal.
Resumiendo, con la RMN multi-paramétrica detectamos la presencia de zonas sospechosas en la próstata y con la biopsia por fusión de imágenes se obtienen muestras directamente de esas zonas que nos informan si albergan tumores significativos. Como complemento se obtienen muestras de otras zonas de la próstata (biopsia sistemática) para valorar la presencia de cáncer en zonas de la próstata que la RMNmp haya interpretado como normales. Sumando las dos técnicas de biopsia se diagnostican hasta 97% de los cánceres significativos.
¿En qué casos está indicado el tratamiento focal del cáncer de próstata?
El PSA debe ser menor de 15 ng/ml. Al realizar el tacto rectal de un paciente candidato a tratamiento focal no se deben tocar nódulos en la próstata (tacto rectal normal). En lo que respecta a volumen de la próstata si se pretende realizar un HIFU (ultrasonidos focales de alta intensidad) el volumen debe ser menor de 60 cc, sin embargo, si se pretende realizar un IRE (electroporación irreversible) no hay limitación en el volumen de la próstata.
En la RMN, la lesión a tratar debe ser única, afectar solo un lóbulo de la glándula, no debe extenderse fuera de la cápsula prostática e incluso es preferible que no esté cerca de ella. El grado de diferenciación de las células malignas debe ser 1 o 2 (Gleason 3+3 o Gleason 3+4). Se deben haber tomado biopsias del otro lóbulo de la próstata y estas deberían ser negativas. El estadio clínico debe ser T1-T2a y la expectativa de vida debe ser superior a 10 años.
Al realizar un tratamiento focal se debe agregar un margen de 5-9 mm por fuera de la lesión para asegurarnos que tratamos todas las células malignas.
¿En qué casos no se debe aplicar el tratamiento focal del cáncer de próstata?
- Pacientes con más de una lesión significativa en la RMN (PIRADS 4-5).
- Grado de diferenciación de las células malignas mayor de Gleason 3+4.
- Lesiones que ocupen más de uno de los lóbulos de la próstata.
- PSA mayor de 15 ng/ml.
- Tumores ubicados muy cerca de la cápsula prostática o con sospecha de invasión de vesículas seminales o del esfínter externo.
¿Qué ventajas tiene el tratamiento focal del cáncer de próstata?
- Control de la enfermedad oncológica durante varios años.
- Menor incidencia de complicaciones (incontinencia de orina, disfunción eréctil).
- Generalmente no afectan la eyaculación.
- Respeta tejido prostático normal.
- Posibilidad de repetir el tratamiento focal o de realizar otros tratamientos en el futuro.
¿Cuáles son los tratamientos focales que se pueden realizar?
Para la realización de tratamiento focal se pueden utilizar varios tipos de energía: láser intersticial, radio frecuencia, fotodinámica, electroporación irreversible (IRE), ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU), crioterapia, braquiterapia.
Los tratamientos focales más utilizados son IRE y HIFU
ELECTROPORACIÓN IRREVERSIBLE (IRE) COMO TRATAMIENTO FOCAL DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
IRE es una técnica mínimamente invasiva que no usa calor, frio o radiaciones, sino que utiliza pulsos eléctricos de alto voltaje entre electrodos de aguja colocados en el interior de la próstata y rodeando el foco de tumor. El tratamiento daña las membranas de las células de la próstata, produciendo poros (orificios) que desestabilizan las células produciendo la muerte de las mismas por apoptosis.
El procedimiento se realiza con anestesia general y de deben utilizar relajantes musculares.
Las lesiones a tratar se han localizado previamente con la RMN y se han biopsiado con técnica de fusión de imágenes de RMN y ecografía. IRE permite preservar al máximo las estructuras que rodean la glándula prostática como los nervios de la erección, los vasos sanguíneos, el esfínter urinario y el recto. Esto lo diferencia de otros tratamientos que destruyen todas las estructuras de la zona tratada como sucede con HIFU, crioterapia o láser. Además, se garantiza una baja incidencia de efectos adversos para el paciente a diferencia de los que sucede con la cirugía o la radioterapia.
Antes de iniciar el tratamiento se coloca una sonda en la vejiga. Se introduce un transductor de ecografía en el recto y se identifican y marcan las estructuras anatómicas (uretra, cuello vesical, esfínter externo, límites de la próstata, vesículas seminales) en el plano axial y sagital. Se identifica y se marca la zona a tratar, agregando un margen de seguridad de 5-9 mm para asegurar que tratamos incluso las células malignas que puedan estar en las cercanías de la lesión. Luego de tener registradas todas las estructuras anatómicas que debemos respetar y la lesión que se debe tratar se introducen por vía transperineal 4 a 6 agujas finas (dependiendo del tamaño y de la forma del foco que se debe tratar) guiándonos por la ecografía. Las agujas deben rodear el tumor y deben estar separadas entre sí unos 1,5 – 2 cm y estar alejadas al menos 5 mm de la uretra, recto y esfínter para evitar daños.
La precisión en la colocación en el interior de la próstata de las agujas que son electrodos a través de los cuales se hacen pasar los pulsos eléctricos de alto voltaje se consigue con el mismo sistema que se utiliza para la biopsia por fusión de imágenes (sistema Koelis). 
Las agujas son conectadas al generador de corriente de baja energía controlado por una computadora que contiene el programa de tratamiento (Nanoknife®). Se introduce manualmente en el programa el número de agujas, la distancia entre las agujas, el voltaje, número de pulsos y la longitud de los pulsos y se estima la zona a tratar. Se programa el equipo para general 70-90 pulsos en grupos de 10 con un corto tiempo de recarga entre cada grupo de pulsos. La duración de cada pulso es de 70-90 mili segundos separados por 100 mili segundos para conseguir una corriente de 20-40 amperios entre cada par de agujas electrodos. El voltaje a aplicar se determina según la distancia entre los electrodos aproximadamente entre 1200 y 1800 voltios cada centímetro con un máximo de 3000 voltios/cm. Los relajantes musculares sirven para que no se produzca contracción de los músculos de la zona que puede ocasionar desplazamiento de las agujas. Los pulsos generados por el aparato de IRE deben estar sincronizadas con el ritmo cardíaco para evitar arritmias cardíacas. El aparato genera automáticamente la corriente entre las agujas lo que genera un campo eléctrico que produce lesiones en las membranas de las células que lleva a que mueran por apoptosis.
El procedimiento dura 45-90 minutos dependiendo del tamaño de la lesión.
IRE no produce alteraciones en el tejido conjuntivo de la zona tratada. Tras el tratamiento se retiran las agujas, se presiona el periné durante 1 minuto y se coloca un apósito compresivo. El alta es a las 24 horas y la mayoría de los casos sin sonda vesical, pudiendo reincorporarse a sus actividades habituales a las 48 horas. Solo debe evitar ejercicio físico intenso los primeros días del post operatorio.
En un estudio en el que se examinó al microscopio la próstata extirpada a pacientes que un mes antes habían sido tratados con IRE se observó que en la zona tratada existía atrofia, fibrosis y necrosis sin presencia de células vivas. El tamaño de las lesiones era entre 2,5 y 2,9 veces más grande que la zona planificada. El límite entre la zona tratada y la no tratada era muy marcado.
¿Cómo se controlan los resultados del IRE?
Los pacientes son controlados con determinaciones periódicas de PSA, una RMN multi paramétrica de próstata a los 6 meses y si se visualizan zonas sospechosas en la zona tratada o en otras zonas de la próstata se puede realizar una biopsia. La presencia de síntomas urinarios se valora con el cuestionario IPSS cada 3 meses el primer año.
¿Qué efectos secundarios produce IRE?
La continencia de orina se conserva en un porcentaje cercano al 100% mientras que la potencia sexual se mantiene en el 96%. No se han observado efectos adversos graves. Como efectos secundarios de intensidad leve se ha observado aumento de la frecuencia y molestias miccionales durante las primeras 2 semanas tras el procedimiento. En alguna ocasión se ha observado hematuria leve (sangre en la orina) o hemospermia (sangre en el semen), infección de orina, urgencia para orinar y dolor en el periné. No se observaron complicaciones alejadas.
Resultados del tratamiento con IRE
En diferentes estudios se ha observado al año del tratamiento recidiva en el sitio de la lesión entre 0 y 17% de los casos mientras que entre 6 y 20% de los casos se observó recidiva en otras zonas de la próstata, aunque la mayoría de las nuevas lesiones fueron de tumores de bajo riesgo (Gleason 3+3).
HIFU en el tratamiento focal del cáncer de próstata
La planificación se realiza con fusión entre la RMN y la ecografía lo que es posible con el equipo Focal One de Edap. Las lesiones ideales para ser tratadas con HIFU focal son las localizadas en la zona postero-medial de la próstata. No se debería aplicar en lesiones anteriores o apicales. La próstata debe ser menor de 50 cc. La preservación de la erección debería ser una prioridad alta. El tratamiento puede ser focal, de un cuadrante o una hemi ablación.
En un estudio publicado recientemente por Albissini en el que se analizan 7 estudios con un total de 366 casos con un seguimiento medio de 26 meses se observó que l año del tratamiento, el 87% de las biopsias no mostró cáncer significativo y que se requirió tratamiento adicional en 8% de los casos con un rango entre 2 y 15%. Las complicaciones fueron leves en 26% de los casos y severas en 3,8%. SE observó disfunción eréctil en 26% de los casos (entre 16 y 36%) e incontinencia en 4% (entre 0 y 9%)
En otro estudio de Johnston publicado este año con 107 casos seguidos una media de 30 meses se observó recidiva bioquímica de 8% y en 11% se necesitó tratamiento adyuvante en 11% de los casos. En lo que respecta a las complicaciones, se observó incontinencia en 1% de los casos, estenosis de uretra en 1,9% y disfunción eréctil en 145 de los casos y en 3% de los casos se necesitó una RTU.
Crioterapia como tratamiento focal del cáncer de próstata
Otro tratamiento para realizar tratamiento focal es la Crioterapia. Las agujas se implantan a menos de 2 cm. La temperatura desciende hasta los menos 70ºC y se debe hacer confluir las zonas. Todo el tratamiento se controla con ecografía transrectal. La crioterapia es ideal como tratamiento focal de los tumores localizados en la zona anterior de la próstata. No se debería utilizar en tumores localizados en ápex, cerca de la uretra o cerca de la línea media posterior.
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