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Cáncer de próstata - urovirtual.net

Biopsia robótica de próstata con sistema Artemis

Fecha de publicación:
14-11-2019

Autor:
Gilberto Chéchile. Director Instituto Médico Tecnológico, Prostate Institute Barcelona y Servicio de Urología Hospital Sanitas CIMA. Barcelona

Introducción
El tacto rectal y el PSA presentan limitaciones destacables en la detección del cáncer de próstata. El tacto rectal presenta una baja sensibilidad ya que un porcentaje importante de tumores no son palpables. Mientras que las limitaciones de PSA radican en que es un marcador próstata específico y no cáncer específico. Por otro lado, si establecemos el nivel de corte en 4 nanogramos por mililitro se pueden perder cánceres significativos ya que los tumores poco diferenciados no elevan el PSA. Finalmente, el PSA presenta una baja especificidad por lo que se realizan muchas biopsias innecesarias.

La biopsia transrectal ecoguiada es el procedimiento recomendado en las guías clínicas para el diagnóstico del cáncer de próstata, sin embargo, es una técnica con sensibilidad y especificidad baja o moderada ya que existe riesgo de perder tumores clínicamente significativos con grado de Gleason igual o superior a 7, mientras que puede diagnosticar tumores clínicamente no significativos con grado de Gleason 6 y no permite alcanzar la zona anterior de la próstata y requiere muchas punciones lo que aumenta el riesgo de complicaciones.

La importancia del problema radica en que el cáncer de próstata es muy prevalente, 27% en la tercera década de la vida y 85% en los hombres mayores de 80 años. La baja especificidad del PSA hace que 60% de los casos con PSA mayor de 4 nanogramos por mililitro tendrán biopsia negativa. Como en Europa se realizan cada año más de 1.000.000 de biopsias de próstata y como solo se detectará cáncer en 25% de ellas, significa que cada año se realizan más de 750.000 biopsias innecesarias.

Las necesidades que tenemos en la clínica son: mejorar la detección y localización de cánceres significativos, biopsias dirigidas a lesiones sospechosas de malignidad detectadas en la resonancia magnética para mejorar la detección de tumores clínicamente significativos y una gradación de Gleason más fiable.

Dentro de las limitaciones de la resonancia magnética destacan que no detecta lesiones menores de 5 mm, detecta con dificultad tumores de Gleason bajo, no detecta entre 5 y 15 por ciento de los cánceres clínicamente significativos, puede detectar tumores clínicamente no significativos, la arquitectura histológica del cáncer puede ser limitante ya que las variantes cribiformes tienen menos restricción y por último está limitada por la experiencia del radiólogo que informa.

Biopsia de próstata por fusión de imágenes
Las ventajas de la biopsia por fusión de imágenes son: superioridad frente a la biopsia eco guiada transrectal clásica ya que combina la detección de lesiones por la resonancia magnética multiparamétrica con las ventajas de la ecografía transrectal en tiempo real, la movilización del transductor permite alcanzar todas las lesiones, puede utilizarse tanto la vía transrectal como la transperineal dependiendo de la localización, permite realizar biopsias guiadas y biopsias sistemáticas con lo que se reduce la posibilidad de no detectar tumores clínicamente significativos o errores por la curva de aprendizaje. Finalmente, el éxito de la técnica dependerá de la plataforma utilizada y de la experiencia del radiólogo y del urólogo.

Existen varios sistemas disponibles para realizar biopsias por fusión de imagen. Los más utilizados son Artemis y Uronav desarrollados en Estados Unidos y Urostation creado en Francia. De los 3 sistemas, Artemis es el que presenta mayor precisión en humanos con 1,2 milímetros.

Biopsia de próstata robótica con sistema Artemis
Las ventajas que presenta el sistema Artemis son: mayor detección de cánceres significativos que la biopsia ecoguiada, realiza imágenes de la próstata en 3 dimensiones, permite la fusión elástica y rígida de las imágenes, la planificación de las zonas a biopsiar es prospectiva, presenta un sistema de compensación de los movimientos del paciente y realiza el seguimiento mecánico de la aguja.

Características técnicas del sistema Artemis
Artemis

El sistema Artemis consta de un brazo semi robotizado al que se aplica la sonda ecográfica transrectal y una guía para pasar la aguja de biopsia. Las zonas de interés (ZDI) identificadas en la RMN son transferidas al sistema y se sobre imponen a las imágenes ecográficas en tiempo real (fusión elástica). Al mover el transductor ecográfico el sistema Artemis detecta la dirección y la trayectoria del mismo y alinea la próstata. Cuenta además con un estabilizador para compensar los movimientos del paciente.

El sistema permite el acceso transrectal o transperineal dependiendo de la localización de la lesión. Al ser mecánica la movilización del transductor la aguja se visualiza en cualquiera de las orientaciones por lo que se registra el trayecto de la punción y se guarda en un modelo tridimensional de la próstata por si fuera necesario en biopsias futuras.
Artemis
El correcto posicionamiento del paciente es uno de los pasos fundamentales para el éxito del procedimiento.

El sistema Artemis determina y almacena la longitud de cada punción con lo que se puede conocer el tamaño del tumor detectado para las futuras biopsias durante el seguimiento de pacientes en vigilancia activa. También puede ser utilizado para realizar tratamientos focales (ablación parcial de próstata).
Artemis TRAYECTOS DE LAS PUNCIONES

Para optimizar los resultados de la biopsia con Artemis debemos asegurar el posicionamiento correcto del paciente con lo que se asegura la movilidad del robótico para acceder a todas las zonas de la próstata; el centraje ecográfico de la próstata se debe realizar en el plano axial en la imagen más grande, el brazo semi-robótico debe mantener una posición neutral para acceder a todas las zonas de próstata. Se debe seguir la aguja en la ecografía en tiempo real. Se obtienen entre 2 y 5 punciones de la zona sospechosa dependiendo del tamaño de la misma. La plataforma es compleja y requiere mucho entrenamiento, pero los resultados son excelentes.

Técnica de biopsia
La biopsia con el sistema Artemis comienza con la delineación de la próstata por el radiólogo en la resonancia. Posteriormente, el radiólogo delinea la zona de interés en la imagen de la resonancia. y envía las imágenes al Artemis. El urólogo delinea la próstata en la imagen de la próstata en tiempo real en el plano axial y sagital. Se realiza la fusión elástica y rígida de las imágenes de Resonancia y ecografía ajustando los contornos en el plano axial y sagital.
Artemis
FUSIÓN ELÁSTICA

Se pueden compensar los movimientos y en cualquier momento se puede detener el procedimiento y volver a adquirir las imágenes ecográficas. Las punciones se realizan siguiendo en tiempo real el trayecto de la aguja marcado por Artemis hasta la zona de interés.
Artemis
BIOPSIA ZONA SOSPECHOSA

Tras la biopsia de todas las zonas de interés se realiza la biopsia sistemática de ambos lóbulos prostáticos.
Artemis
BIOPSIA SISTEMÁTICA

Las muestras de las zonas de interés se numeran como 13, 14, 15, etc., y las biopsias sistemáticas como 1 a 6 las del lóbulo izquierdo y de 7 a 12 las del derecho. El patólogo realiza el informe siguiendo el mismo orden.
Artemis
VISIÓN PUNCIÓN EN TIEMPO REAL

Resultados
Entre setiembre de 2018 y junio de 2019 hemos realizados biopsia de próstata por fusión de imágenes con el sistema Artemis en 126 varones. Se detectó cáncer en 70% de las zonas sospechosas biopsiadas. El tumor se detectó en 85% de las lesiones PIRADS 4 y en 100% de las etiquetadas como PIRADS 5 considerando solo la lectura realizada por los radiólogos de Creu Blanca. El tumor fue clínicamente significativo (Gleason ≥ 7) en 62% de las lesiones PIRADS 4 y en 77% de las PIRADS 5.

Conclusiones
Como conclusiones podemos decir que el sistema Artemis es el único sistema semi-robótico que existe en España para la realización de biopsias de próstata por fusión de imágenes. Es un sistema útil en la detección, en la planificación de tratamientos focales y en el seguimiento de pacientes con cáncer de próstata en vigilancia activa. Nos brinda una excelente precisión con una elevada seguridad de punción de las lesiones sospechosas. Aumenta considerablemente la detección de tumores clínicamente significativos y nos permite el registro en un modelo en 3 dimensiones de las zonas biopsiadas. Los resultados dependen de una estrecha colaboración entre el radiólogo, el urólogo y el patólogo.

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