Aunque en los últimos años se ha avanzado considerablemente en el conocimiento del mecanismo de formación de la litiasis urinaria, éste aún no está muy bien definido. Se acepta que el factor crítico que desencadena la formación de la litiasis es la retención de cristales pero aún no se conocen perfectamente las bases fisiológicas y moleculares que provocan la misma. A continuación se van a exponer la composición de los principales tipos de litiasis y los mecanismos que conducen a la formación de cristales en la orina.
Composición de la litiasis urinaria.Los diferentes tipos de litiasis se pueden clasificar en 6 grupos:
1.-Oxalato cálcico: que a su vez puede ser monohidratado (CaC2O4.H2O) o dihidratado (CaC2O4.(2 + x)H2O). Estas litiasis también se conocen como whewellita y weddellita respectivamente.
2.-Fosfato cálcico: entre estas destacan la apatita [Ca5(PO4)3(OH)], la brushita (CaHPO4.2H2O), la whitlockita [ß-Ca3(PO4)2] y las de fosfato octocálcico [Ca8H2(PO4)6.6H2O].
3.-Infecciosas: estruvita o de fosfato amónico magnésico [Mg(NH4)(PO4).6H2O] y la newberryita o fosfato hidrógeno magnésico (MgHPO4.3H2O).
4.-Purinas: ácido úrico (C5H4N4O3), ácido úrico dihidrato (C5H4N4O3.2H2O), urato monohidrato monosódico (NaC5H3N4O3.H2O), urato ácido amónico (NH4C5H3N4O3), xantina (C5H4N4O), 2-8-dihidroxiadenina (C5H7N5O2).
5.-Cistina: (S2C6H12N2O4).
6.-Otras: silicatos y por fármacos.
Causas de la formación de las litiasis (Etiología).1.-Litiasis de Calcio.
Constituye el tipo más frecuente de litiasis urinaria ya que representa el 70% de todas ellas. Suelen ser piedras de oxalato cálcico puro o combinadas con fosfato cálcico o con ácido úrico. Suelen ser unas piedras relativamente pequeñas y de un color amarillo-marronoso. Estas litiasis son radiopacas, es decir que son visibles mediante una radiografía simple. Los factores que contribuyen a su formación son:
1.1.-Hipercalciuria: se trata de un exceso de
calcio en la orina, lo cual contribuye a la formación de piedras.
Ante un exceso de calcio en la orina lo primero que ha de averiguarse
es si está asociado o no a un exceso de calcio en la sangre (hipercalcemia).
Cuando el nivel de calcio en sangre es normal, nos encontramos ante
una Hipercalciuria idiopática. Este es el tipo más frecuente
de hipercalciuria. La hipercalciuria se asocia menos frecuentemente
a un exceso de calcio en la sangre (Hipercalciuria asociada a hipercalcemia).
En este caso, ha de completarse el diagnóstico ya que una hipercalcemia
siempre es debida a otra enfermedad coexistente.
Las enfermedades más frecuentes que provocan hipercalcemia son
las siguientes:
-Hiperparatiroidismo: se trata de un exceso de actividad de las glándulas
paratiroideas. Éstas son unas glandulas situadas en la parte
anterior del cuello que segregan la hormona paratiroidea cuya función
es aumentar el calcio en la sangre a partir del calcio absorbido durante
la alimentación o bien sacándolo de los depósitos
de los huesos. Lógicamente si hay un exceso
de producción de dicha hormona nos encontraremos con una gran
cantidad de calcio en sangre y también en la orina. Por ello,
es una enfermedad que se está obligado a descartar siempre que
exista a la vez una hipercalciuria y una hipercalcemia. Lo primero que
hay que realizar es una determinación de niveles en sangre de
hormona paratiroidea. Si estos están elevados, habrá de
solicitarse una gammagrafía paratiroidea, ya que en caso de que
exista un hiperparatiroidismo esta prueba nos mostrará un exceso
de actividad de la glándula paratiroides. Una vez realizado el
diagnóstico de hiperparatiroidismo, el tratamiento es quirúrgico
y consiste en la extirpación de las zonas de las glándulas
paratiroides que producen la secreción excesiva de hormona. Muchos
de los pacientes afectos de hiperparatiroidismo son diagnosticados en
el contexto del estudio de una litiasis renal.
-Existen además otras enfermedades menos frecuentes que se asocian
a una hipercalcemia y que son: la sarcoidosis, la tirotoxicosis, enfermedades
granulomatosas, algunos tumores y ciertas situaciones como una inmovilización
excesiva del paciente.
1.2.-Hiperoxaluria: se define así el exceso de oxalato en la orina. Suele ser la causa de un 5% de litiasis de calcio. El oxalato es un producto de desecho del metabolismo que se secreta por la orina. Existen 3 causas fundamentales de hiperoxaluria y que son:
-Dieta: normalmente se encuentran unos niveles bajos-moderados de oxalato
en orina (40-60 mg en 24 horas). Los alimentos que pueden provocar unos
niveles más altos de oxalato son nueces, coca, el te, las judías
blancas, lima, espinacas, col y otras verduras. El tratamiento consiste
en una moderación en el consumo de dichos alimentos.
-Causa digestiva: Se produce en aquellas enfermedades que provocan problemas
de absorción en el intestino delgado, que por diversos mecanismos
acaban provocando un aumento de la absorción de oxalato a nivel
del colon (la parte más importante del intestino grueso). Estas
enfermedades pueden ser la enfermedad de Crohn, pancreatitis crónicas,
obstrucciones de la vía biliar y antecedentes de cirugía
del intestino delgado. En estos casos los niveles de oxalato en orina
son moderados-altos (60-80 mg en 24 horas).
-Hiperoxaluria primaria: se trata de un exceso de eliminación
de oxalato en orina que no es debido a la coexistencia de ninguna otra
enfermedad, sino que por la deficiencia de un enzima hay una masiva
producción de oxalato durante los procesos metabólicos.
En este caso los niveles son altos-muy altos (80-300 mg en 24 horas).
1.3.-Hiperuricosuria: se entiende por la misma
un exceso de ácido úrico en la orina. En este caso el
ácido úrico actuaría como el núcleo central
alrededor del cual se va depositando el calcio lo que conlleva la formación
de piedras cálcicas. Los mecanismos que llevan a un exceso de
ácido úrico en la orina serán explicados en el
siguiente apartado de "Litiasis úrica".
Constituyen el 5-10% de litiasis cálcicas.
1.4.-Hipocitraturia: es una disminución de los niveles de citrato en orina. El citrato es una sustancia que dificulta la formación de litiasis cálcicas, por lo que si hay un déficit del mismo aumentará el riesgo de formación de piedras. Los niveles de citrato disminuyen en situaciones como la infección urinaria, el exceso de ejercicio, la acidosis metabólica, el déficit de potasio o por la acción de los andrógenos. Así los hombres tienen menos niveles de citrato que las mujeres.
1.5.-Acidosis tubular renal: es la causa de un 3-4% de las litiasis de calcio. Hay diferentes grados y se debe a un malfuncionamiento de una de las zonas del riñón llamada túbulo renal.
1.6.-Anormalidades anatómicas: en algunos
casos, la causa de la formación de piedras cálcicas no
es debida a alteraciones químicas de la orina sino a la existencia
de anormalidades de los riñones o las vías urinarias que
provocan una obstrucción que altera la circulación de
la orina por lo que ésta se va acumulando y aumenta el riesgo
de formación de litiasis.
Enfermedades de este tipo serían los riñones en herradura
(fusión de los 2 riñones por su parte inferior), la existencia
de divertículos calicilares (dilatación con escaso drenaje
de los cálices renales, que son los primeros conductos por donde
circula la orina ya formada a través del riñón)
o cualquier enfermedad que provoque una obstrucción de las vías
urinarias.
2.-Litiasis úricas.
Representan de un 5 a un 10% de todas las litiasis. Suelen tratarse de unos cálculos redondeados, de superficie lisa, de color amarillo-naranja y que son radiotransparentes, es decir que no se visualizan en las radiografías simples. Para detectarlos ha de realizarse una ecografía o bien una urografía (radiografías con inyección endovenosa de contraste). El ácido úrico es un producto del metabolismo de unas substancias denominadas purinas. Las causas más frecuentes de aparición de litiasis úricas son las siguientes:
2.1.-Dieta con alto contenido en purinas: son típicas de las dietas ricas en proteínas animales, sobre todo de hígado, riñones y otras vísceras o también por la toma de marisco, levadura y salsas. En muchos casos se tratan de personas amantes de la buena mesa y se asocia también a obesidad.
2.2.-Hiperuricemia: significa elevación de los niveles de ácido
úrico en sangre, que aparte de una causa dietética como
la que acabamos de comentar puede deberse a la existencia de otras enfermedades.
La más importante es la gota que se caracteriza por dolores intensos
articulares por depósito de los critales de ácido úrico
en las articulaciones. Un 20% de los pacientes
gotosos presentan hiperuricosuria (es decir niveles altos de ácido
úrico en la orina) por lo que forman piedras. También
puede aparecer hiperuricemia en algunas enfermedades de la sangre como
los síndromes mieloproliferativos o la anemia hemolítica.
Otras enfermedades más raras son algunas metabólicas como
el Síndrome de Lesch-Nyhan y el déficit de 6-glucosa-fosfatasa.
Finalmente existen algunos medicamentos que pueden provocar un aumento
del ácido úrico en orina: diuréticos tiazídicos,
salicilatos y el probenecid.
2.3.-Escaso volumen urinario: todas aquellas situaciones en las que
disminuya el volumen de orina favorecen la aparición de litiasis
úricas. Esto lo encontraremos en personas que ingieran pocos
líquidos o que presenten una gran pérdida de los mismos
(por sudor, ejercicios, diarreas o enfermedades intestinales malabsortivas).
2.4.-pH urinario bajo: Cuando las orinas son ácidas
hay una mayor probabilidad de aparición de litiasis de ácido
úrico. Esto lo encontramos en casos de dietas de alto contenido
de proteína animal y también en diarreas.
Una vez explicados los puntos 2.3 y 2.4 se comprenderá por qué
en muchas ocasiones litiasis úricas incluso de tamaño
considerable han podido ser disueltas únicamente con el aumento
de la ingesta de líquidos y con la toma de alcalinizantes para
contrarestar la acidez de la orina.
3.-Litiasis de Estruvita (Fosfato amónico magnésico).
Corresponden al 10-15% de las litiasis siendo
su prevalencia mayor en las mujeres que en los varones. Adoptan un color
apagado o marrón claro, son infecciosas y a veces son tan grandes
que forman los cálculos coraliformes que son unas grandes piedras
que se forman dentro de las cavidades renales. Si no son tratadas a
tiempo pueden producir pielonefritis (infección del riñón)
y un importante deterioro de la función renal. El problema es
que muchas veces estas piedras no dan síntomas en sus fases iniciales
y se acaban descubriendo cuando tienen un tamaño considerable,
muchas veces en el
contexto de un estudio por infecciones urinarias de repetición.
La causa principal de la formación de este tipo de piedras es
la existencia de una orina alcalina (es decir lo opuesto a la acidez).
Esto se debe a la acción de una sustancia llamada ureasa que
poseen algunas bacterias como el Proteus, la Klebsiella, el Corynebacterium
y la Pseudomona. Paradójicamente, aunque la E. Coli es la bacteria
más frecuente en las infecciones urinarias no produce ureasa
por lo que nunca es causante de una litiasis de estruvita.
Por todo lo expuesto, el tratamiento de este tipo de litiasis requiere entre otras cosas, tratar la infección y acidificar la orina.
4.-Litiasis de cistina.
Son debidas a una enfermedad hereditaria
llamada cistinuria que provoca que una substancia llamada cistina no
puede ser metabolizada por lo que acaba acumulándose en la orina.
Este excesivo acúmulo es el que provoca la formación de
piedras. La transmisión de esta enfermedad es de forma autosómica
recesiva por lo que para padecerla de forma completa (homocigótica)
como mínimo los dos padres han de ser portadores de la misma.
Es una enfermedad difícil de controlar y que ya debuta en la
infancia debiendo estar el paciente sometido a controles y tratamientos
de por vida.