¿Qué es la próstata
y donde se encuentra?
La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino
situada por debajo de la vejiga y por delante del recto y por su interior
pasa la uretra. Desde el nacimiento hasta alrededor de los 40-50 años,
la próstata es pequeña (entre 15 y 20 gramos), semejante
a una nuez. A partir de esa edad en un alto porcentaje de hombres, la
glándula comienza a crecer.
¿Cuál es la función
de la próstata?
La próstata produce un líquido espeso de color blanquecino
que se vierte a la uretra a través de unos conductos muy pequeños
y cuya función es servir como transporte y nutriente para los
espermatozoides producidos por los testículos y que, además,
ayuda a que la vagina de la mujer sea menos ácida. La mezcla
del líquido prostático y los espermatozoides salen al
exterior en el momento de la eyaculación. La función de
la próstata depende de la hormona masculina (testosterona), por
ello, en los hombres con escasa producción de esta hormona, la
próstata no se desarrolla.
¿Qué enfermedades puede
presentar la próstata?
En la próstata se pueden producir tumores benignos como la hiperplasia
benigna de próstata (adenoma de próstata), tumores malignos
siendo el mas frecuente el adenocarcinoma o infecciones (prostatitis
aguda o crónica).
¿Qué es la hiperplasia benigna
de próstata (HBP)?
El término hiperplasia significa que la próstata aumenta
de tamaño debido al crecimiento del número de células
y benigna significa que no es un cáncer. La HBP es la enfermedad
mas frecuente que puede tener la próstata y que se caracteriza
por el crecimiento de una de las zonas de la glándula, la zona
de transición, que se encuentra rodeando la uretra. La probabilidad
de desarrollar HBP aumenta con la edad, observándose en más
de la mitad de los varones mayores de 60 años y en 80 % de los
hombres mayores de 80 años. Sin embargo, solo la mitad de los
casos que presentan agrandamiento de la próstata presentarán
síntomas urinarios y el 30% de todos los hombres deberán
ser operados en algún momento de su vida. Las molestias que produce
la HBP se deben a la obstrucción de la uretra y las mas frecuentes
son: chorro fino y entrecortado, goteo al acabar de orinar , necesidad
de hacer fuerza con el vientre para orinar, imposibilidad total para
orinar, sensación de no vaciar completamente la vejiga, necesidad
urgente de orinar y orinar muchas veces durante el día y la noche.
¿Cómo
se trata la hiperplasia benigna de próstata (HBP)?
En la actualidad existen varios medicamentos efectivos para la HBP,
como son los alfa-bloqueantes, los inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa
y algunos derivados de plantas (fitoterapia). Sin embargo, por
el aumento de la expectativa de vida de los hombres, un porcentaje cada
vez mas elevado de pacientes necesitarán de una cirugía
para solucionar sus molestias al orinar. Hasta hace muy pocos años,
existían dos técnicas quirúrgicas para el tratamiento
de la HBP. La primera es la cirugía abierta (adenomectomía)
que tiene mas de 100 años y que consiste en hacer una incisión
en el abdomen por debajo del ombligo, abrir la vejiga y extirpar el
tumor benigno de la próstata. Esta técnica requiere ingreso
en clínica durante 5-7 días, siempre se produce sangrado
que requiere transfusión en 10-20% de los pacientes, puede producir
incontinencia de orina total o parcial en 5-8% de los casos e impotencia
sexual en 10-15% de los pacientes. La segunda técnica es la resección
transuretral (RTU) que se comenzó a practicar alrededor del año
1950 y que consiste en pasar un aparato llamado resector a través
de la uretra con el que se practican pequeños cortes en la próstata
con corriente eléctrica y posteriormente se extraen los fragmentos
con una jeringa grande. Esta técnica es menos agresiva que la
cirugía abierta, aunque los pacientes deben permanecer ingresados
entre 3 y 5 días, también se produce sangrado durante
la intervención requiriendo transfusión de sangre entre
5 y 15% de los pacientes, entre 3 y 5% quedan con incontinencia de orina
total o parcial y cerca del 5% presentarán impotencia sexual.
En los casos en que la próstata era mayor de 70-80 gramos se
realizaba cirugía abierta.
Tratamiento de la hiperplasia benigna
de próstata con láser KTP (luz verde).
La fotovaporización de la próstata con láser
KTP es una de las últimas novedades para el tratamiento
de la HBP. Se trata de una técnica mínimamente invasiva
que ofrece grandes ventajas sobre los tratamientos convencionales (resección
transuretral y cirugía abierta). Con la finalidad de reducir
las complicaciones de la resección transuretral y la cirugía
abierta en 1996 se comenzó a investigar en la Clínica
Mayo de U.S.A. un nuevo tipo de láser, el KTP/532 (potassium-titanyl-phosphate),
con una potencia de 80 watios. Los primeros estudios se desarrollaron
en perros ya que estos animales padecen de HBP muy similar a la que
padecen los humanos. A partir de 1998 se presentaron los primeros resultados
con pacientes y desde entonces se han publicado decenas de artículos
científicos que avalan los excelentes resultados obtenidos con
esta técnica hasta después de 5 años de tratamiento.
La fibra del láser KTP funciona con
un haz de luz con una longitud de onda de 532 nanómetros y presenta
una gran afinidad por el pigmento de la hemoglobina lo que hace que
sea selectivamente absorbido por la sangre evitando que se produzcan
sangrados de importancia durante la cirugía. La penetración
del láser en el tejido de la próstata es de 2 mm lo que
evita los problemas que había con otros tipos de láser
que se utilizaban en los años ochenta en los cuales la penetración
en los tejidos era de 5-7 mm produciéndose quemaduras importantes
que han llevado a abandonar su utilización.
¿Cómo se aplica el láser
KTP?
El láser KTP se aplica a través
de un cistoscopio calibre 22F (menor que el que se utiliza para la RTU
que es de 26F) que se pasa por la uretra. El líquido de irrigación
que se utiliza es agua estéril o suero fisiológico por
lo que se evitan las complicaciones producidas por la absorción
de glicina (que se utiliza para realizar la RTU). El láser
KTP produce la evaporación de 1-2 gramos de tejido
prostático por minuto por lo que se pueden tratar con esta técnica
poco invasiva próstatas grandes (mas de 100 gramos) que antes
se podían tratar solamente con cirugía abierta.
Cuando se aplica el láser KTP a la
próstata, el calor que se genera hace que el tejido se convierta
en vapor de agua que se elimina a través de un sistema de irrigación
continuo. Al mismo tiempo se cierran los vasos sanguíneos con
lo que se evita que se produzca sangrado.
¿Qué pacientes se pueden
beneficiar del láser KTP?
El láser KTP se puede utilizar en cualquier
paciente que esté en condiciones de ser anestesiado con anestesia
general o espinal. Sin embargo es la técnica de elección
en pacientes con enfermedades graves de otros órganos o que se
encuentran en tratamiento con anti-coagulantes o con anti-agregantes
plaquetarios o en pacientes cuyas creencias religiosas impiden la realización
de transfusiones sanguíneas (Testigos de Jehová).
Resultados del tratamiento con láser
KTP
Se han publicado varios artículos científicos que analizan
los resultados después de 5 años de tratamiento con láser
KTP. Hasta la fecha, el 95% de los pacientes está
muy satisfecho con el procedimiento. La puntuación en la escala
de síntomas mejoró el 87% comparando con los resultados
obtenidos antes de la fotovaporización. El flujo urinario se
incrementó un 200% y se mantuvo a lo largo de los años.
En ningún paciente se observó incontinencia de orina ni
impotencia sexual y ninguno de ellos debió ser tratado nuevamente
con láser KTP ni con ninguna otra técnica
alternativa.
Ventajas del láser KTP sobre la cirugía
abierta y la RTU
-
Ingreso en clínica durante pocas horas (24 o menos)
-
Necesidad de sonda durante pocas horas
-
Síntomas irritativos postoperatorios escasos (6%) y de corta duración
-
Ausencia de transfusión sanguínea
-
Regreso a la actividad normal en pocos días
-
Ausencia de incontinencia de orina y de impotencia sexual
-
Sin necesidad de nuevas operaciones para la próstata
¿Qué es el cáncer
de próstata?
La causa del cáncer de próstata es desconocida aunque
se sabe que el crecimiento de las células malignas en la próstata,
al igual que las células normales es estimulado por la testosterona.
El riesgo de desarrollar cáncer de próstata se incrementa
con la edad y raramente ocurre en el hombre menor de 50 años.
Cuando el cáncer es pequeño y está ubicado en el
interior de la próstata no produce ningún síntoma
por lo que su presencia puede ser sospechada con la realización
de un tacto rectal o con la determinación del PSA en sangre que
se encuentra elevado. Según las recomendaciones de la Asociación
Americana del Cáncer, todos los varones a partir de los 50 años
deben acudir anualmente a un control con el urólogo. Gracias
a la sensibilización de los hombres para acudir a realizar controles
periódicos y a la utilización de marcadores muy sensibles
como el PSA y de métodos de diagnóstico por imagen como
la ecografía transrectal, el cáncer se detecta en etapas
mas tempranas por lo que tiene mayores posibilidades de curación.
En el momento actual el cáncer de próstata localizado
se puede tratar con intención curativa con cirugía radical,
radioterapia externa y braquiterapia.
¿Qué es la braquiterapia?
La braquiterapia es un nuevo tratamiento que se ha popularizado en los
últimos años para el tratamiento del cáncer localizado
(tumores pequeños en fase inicial) aunque fue Pasteur en 1911
quien lo utilizó por primera vez en un paciente con cáncer
de próstata. La braquiterapia consiste en la aplicación
permanente en el interior de la próstata de unas fuentes de isótopos
radioactivos (entre 50 y 80) que emiten radiaciones gamma y que tienen
forma de semillas de tamaño similar a un grano de arroz (4.5
mm de longitud cada una). El isótopo mas utilizado es el Yodo125.
Estas radiaciones eliminan las células cancerosas sin producir
lesiones en los órganos vecinos (vejiga, recto, etc) ya que su
acción se limita a unos pocos milímetros alrededor de
cada semilla. La vida media del Yodo125 es de 60 días y la actividad
a los 6 meses es de 10%.
Formas de implantación de las fuentes
radioactivas
Existen dos formas de implantar las semillas, la clásica, llamada
técnica de Seattle o pre-plan y la mas reciente llamada de tiempo
real . La técnica del pre-plan, requiere de una planificación
previa para el cálculo de la dosis de radiación a aplicar
mientras que en la técnica de tiempo real la planificación
se realiza en el mismo momento de la implantación definitiva
por lo que ofrece ventajas para el paciente. La técnica de tiempo
real es la única que permite tener la certeza absoluta de la
irradiación que va a recibir la próstata, de conseguir
la dosis más idónea a nivel prostático y evitar
irradiación sobre las estructuras sanas de alrededor, al determinar
e identificar la posición definitiva de cada una de las semillas
ecograficamente durante el acto quirúrgico. La técnica
de tiempo real, es la única técnica que permite hacer
correcciones intraoperatorias para conseguir el tratamiento mas idóneo.
Las semillas se distribuyen de forma periférica con una separación
mínima de un centímetro entre ellas, teniendo en cuenta
de no superar la dosis de tolerancia a uretra y recto para evitar complicaciones
en el postoperatorio. El implante se realiza bajo control ecográfico
transrectal y las agujas a través de las cuales se colocan las
semillas se introducen por el periné (espacio comprendido entre
el ano y el escroto).
Ventajas de la braquiterapia sobre la
cirugía y la radioterapia externa
La incidencia de impotencia sexual e incontinencia de orina es casi
inexistente con braquiterapia mientras que con cirugía la impotencia
sexual se presenta en 60-70% de los pacientes y la incontinencia total
o parcial de orina en 5-8%. Con braquiterapia el período de convalecencia
es muy corto y la reincorporación a las actividades normales
se consigue en 3-4 días, mientras que con cirugía se tarda
entre 4 y 6 semanas. La internación es de solo 24 horas frente
a los 6-8 días en los pacientes tratados con cirugía radical.
Las ventajas de la braquiterapia sobre la radioterapia externa son que
el tratamiento se realiza en una sola sesión (aproximadamente
2 horas) mientras que de la otra forma se realiza durante siete semanas
(35 sesiones). Además, con la braquiterapia se aplica mayor dosis
de radiación sobre la próstata sin que exista riesgo de
dañar los órganos vecinos.
Resultados de la braquiterapia en el cáncer
de próstata
En U.S.A., donde se utiliza la braquiterapia desde hace varios años,
cada vez son mas los pacientes que la eligen como tratamiento de su
cáncer de próstata habiéndose realizado en 2003
entre 35.000 y 40.000 procedimientos, lo que representa mas del 25%
de los tratamientos realizados en pacientes con cáncer de próstata.
En un estudio presentado recientemente en U.S.A. con cerca de 1.500
pacientes con cáncer de próstata tratados con braquiterapia
se observó que el 93% de los pacientes estaban vivos 12 años
después del tratamiento.
Stone y Stock que son los que desarrollaron la técnica de implante
en tiempo real observaron que a los 10 años del tratamiento 88%
de los pacientes con tumores de bajo riesgo (estadio igual o menor de
T2a, PSA < 10 ng/ml y Gleason igual o menor de 6) estaban libres
de recidiva bioquímica (elevación del PSA). Todos los
restantes autores presentan resultados similares concluyendo que la
braquiterapia es una opción terapéutica que alcanza resultados
equiparables a la cirugía, con una baja incidencia de complicaciones
y con resultados de control bioquímico a 10 y 13 años
entre 87% y 96% de los casos.
Conclusiones
En los últimos años se han desarrollados tratamientos
poco invasivos y con efectividad comparable a los tratamientos convencionales
para las enfermedades de la próstata. La introducción
del Láser KTP permite tratar pacientes
que no podían ser tratados con los tratamientos convencionales
con una baja incidencia de complicaciones y con una alta tasa de éxito.
En lo que respecta al cáncer de próstata, la introducción
de la braquiterapia permite evitar la elevada incidencia de complicaciones
de la cirugía radical con una rápida recuperación
de los pacientes y con resultados a largo plazo iguales o superiores
a la cirugía radical. Sin embargo, como en todos los tratamientos,
lo mas importante es realizar la correcta selección de los pacientes,
ya que si se utiliza en casos en los que la técnica no está
indicada, por ser tumores mas avanzados, los resultados obtenidos no
son tan espectaculares.
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